Hoe maak je een HCFA 1500 Vorm Compleet

De HCFA 1500 is een gemeenschappelijke verzekering formulier gebruikt door veel zorgverleners om bill Medicare voor de patiënt diensten en medische benodigdheden. Het invullen van het formulier is een tweedelig proces: de patiënt vult vakken 2 tot en met 13 en blokkeert 19 tot en met 33 worden ingevuld door de zorgverzekeraar. Instructies
Patient Sectie
1

volledige naam van de patiënt, het geslacht en de geboortedatum in de vakken 2 en 3. Kopen van 2

Voer de naam van de verzekerde in doos 4 als het anders is dan de patiënt. Bijvoorbeeld, als de verzekerde is ouder van de patiënt. Voer het adres van de patiënt in vak 5.
3

Voer relatie van de patiënt aan de verzekerde in vak 6. Bijvoorbeeld:. Zoon, dochter of stiefkind
4

Voer het adres van de verzekerde in vak 7 als het anders is dan het adres van de patiënt
5

Voer werk van de patiënt. status en burgerlijke staat in vak 8.
6

Geef informatie over eventuele andere verzekeringen die de patiënt kan hebben, hetzij van het werk of Medicare aanvullende dekking in vak 9. Onder de naam van de verzekerde, polisnummer, naam werkgever en de naam van de verzekeringsmaatschappij.
7

controleren "Ja" of "Nee" als de schade betrekking heeft op een werk-of auto-ongeluk in vak 10 . Indien u "ja" op een van deze keuzes, voer de naam van het werk of de auto verzekeringsmaatschappij die aansprakelijk is voor de dekking in vak 11 kunnen zijn.
8

Voer de patiënt of de handtekening gemachtigde persoon in vak 12 van de zorgverzekeraar toestemming aan de patiënt informatie vrij te geven aan Medicare. Voer de patiënt of handtekening gemachtigde persoon in vak 13 van de Medicare betaling te autoriseren.
Health Care Provider Sectie
9

Voer eventuele aanvullende verzekering patiënt informatie in blok 19 dat deed niet correleren met de door de vorige boxen informatie.
10

Voer diagnosecode van de patiënt in blok 21. Voer pre-autorisatie nummer van de patiënt in blok 23.
11

Voer de datum (s) van de dienstverlening en waar de dienst werd uitgevoerd in blok 24. Voeg ook de diagnose code van blok 21 en de procedure code. Een lijst van de procedure lasten en de datum (s) dat de specifieke procedures werden uitgevoerd in blok 24 F en G.
12

Voer federale fiscale nummer van de zorgverlener of sofi-nummer in blok 25.

13

Voer het totale bedrag in rekening worden gebracht voor de diensten die in blok 28. Voer het bedrag dat de patiënt gemaakt als een co-betaling in blok 29. Voer het bedrag dat wordt gefactureerd aan Medicare in blok 30.
14

Voer de handtekening en het adres van de zorgverlener in de blokken 31 en 32. Voer eventuele aanvullende factuurgegevens in blok 33.