Hoe in te vullen een formulier HCFA

Er zijn twee primaire standaard vorderingen maakt gebruikt door Medicare en commerciële verzekeraars; de CMS 1500 en de UB-04. Deze vormen, ooit genoemd HCFA vormen, worden gebruikt voor door artsen, faciliteiten, ziekenhuizen en particulieren om de betaling voor de gezondheidszorg te ontvangen. De CMS 1500 wordt vooral gebruikt voor kantoor bezoeken, terwijl de UB-04 wordt gebruikt voor klinische opnames, thuis gezondheid en verpleging facilitaire diensten. Elke vorm vereist bepaalde standaardinformatie voor de betaling te aanvaarden. Aanvraagformulieren kan elektronisch of door hard copy worden ingediend bij de verzekeraar. Instructies
CMS-1500 Instructies
1

Vul het formulier met het type van de dekking, identificatienummer van de patiënt patiënt en de patiënt naam, adres, stad, staat en postcode. Andere informatie die nodig is inclusief datum patiënt geboortedatum, burgerlijke staat en of de gevraagde voor patiënt dienst is aan hun werk of een ongeval betrokken. Kopen van 2

Vul de secties over de verzekerde primaire en secundaire verzekering dekking. Line 12 verzoekt handtekening van de patiënt. Als handtekening van de patiënt niet kan worden verkregen, ingang 'Geregistreerde handtekening' in dit blok.
3

Voer de naam van de verwijzende provider of een andere bron, indien van toepassing. Gestandaardiseerde industrie diagnose codes worden ingevoerd op lijn 21. Veel gezondheid plannen vereisen voorafgaande vergunning voor de diensten, en als deze informatie bekend is, kan deze worden ingevoerd op lijn 23

Compleet hoofdstuk 4 24, die bestaat uit:. Data van de dienst, de plaats van de dienst, of de of geen diensten werden gesmolten in een noodsituatie, procedure codes, provider kosten, aantal dagen of eenheden, indien van toepassing, en de provider ID. Deze informatie is gestandaardiseerd codes Services ingeschreven op lijn 24 moeten correleren met de informatie die is ingevoerd op lijn 21 en hebben gestandaardiseerde codes.
5

Vul de laatste secties met de provider federale belasting-ID, de totale kosten van lijn 24, betaalde bedrag van andere verzekeraars en het saldo van Medicaid of de gezondheid van plan de claim wordt verzonden naar, adres diensten werden gemaakt en de naam van incassobureau's, adres, telefoonnummer en ID-nummer.
UB-04 instructies
6

Vul het formulier met de naam van de incassobureau's, adres, telefoonnummer en de pay-to naam en adres.

Ingang 7 van de patiënt controlenummer . Dit verplichte veld bevat unieke ID van een patiënt door het ziekenhuis aan de patiënt toegewezen.
8

Voer de driecijferige code voor het type van bill op lijn 4. Dit veld is verplicht om een ​​claim te verwerken, zoals lijn 6, waarin de verleende diensten van-door data van de toelating of onderkomen wordt gefactureerd.

Input 9 naam van de patiënt, geboortedatum, opnamedatum en uur, type bezoek, doorverwijzing bron en afvoer-status. Andere gebieden, zoals conditie codes, optreden codes, waarde codes zijn alleen vereist indien van toepassing op de vorderingen.
10

Voer de juiste viercijferige inkomsten code op lijn 42. Voor poliklinische vorderingen lijn 43and 44 zijn vereist. Vul de overige secties met: datum factuur is gemaakt, eenheden van de diensten, de totale kosten en niet-gedekte kosten (optioneel) op
.