Sinds ze zijn gemaakt , gezondheid onderhoud organisaties hebben een complexe geschiedenis met zowel aanbieders als leden gehad. Zorgorganisaties werden oorspronkelijk gemaakt om kostenvoordelen bieden aan de verzekerde , hoewel studies hun doeltreffendheid in dat gebied hebben ondervraagd . Terwijl de meeste bedrijven bieden verschillende vormen van zorgorganisaties aan hun werknemers , is hun effectiviteit bij het ​​creëren van een gezondheidszorg die de best mogelijke dekking biedt voor hun leden een allegaartje geweest . Kenmerken

Er zijn een aantal functies met betrekking tot zorgorganisaties en hoe ze werken . Zorgorganisaties verwachten leden om een huisarts , die de meerderheid van de beslissingen met betrekking tot de gezondheidszorg betreft van dat lid zal kiezen . Dit betekent dat de PCP beslissingen over de vraag of de patiënt buiten de zorg , zoals van een specialist , voor verdere medische behandeling moeten streven zal maken . Over het algemeen , PCPs zijn internisten , kinderartsen , huisartsen en andere huisartsen. Om de behandeling te krijgen van specialisten , zullen de leden een verwijzing van hun PCP vereisen . Dit is natuurlijk in gevallen dat geen spoedbehandeling vereisen . PCPs zijn niet bevoegd om patiënten door te verwijzen naar specialisten zonder toestemming van de HMO . Zorg wordt beheerd via een bezettingsgraad beoordeling , waarin de artsen worden bekeken om te bepalen of zij presteren diensten buiten de algemene richtlijnen van de HMO 's voor hun patiënten . Terwijl zorgorganisaties bieden preventieve zorg aan patiënten en ook betalen voor dergelijke diensten zoals inentingen, goed baby- controles, mammogrammen en physicals , andere diensten - zoals de ambulante geestelijke gezondheidszorg , experimentele behandelingen en duurdere vormen van behandeling, diagnose of verzorging zijn ofwel beperkt of verboden .
soorten

Er zijn verschillende soorten van zorgorganisaties beschikbaar voor leden , en elk verschilt bij het bepalen hoe de zorg wordt gegeven , de rol PCPs spelen in het maken van medische beslissingen voor hun patiënten , etc. een soort van HMO is een open -access HMO . In tegenstelling tot de algemene HMO dekking , doe open-access zorgorganisaties niet vereist leden om een verwijzing van een PCP zoeken om een specialist te zien . Casemanagement is een andere vorm van zorg door zorgorganisaties . Het gaat om de identificatie of behandeling van de ziekte meer katastrofisch gevallen , zoals diabetes , astma en bepaalde vormen van kanker . In deze gevallen , zorgorganisaties hebben de neiging om meer te betrekken bij de behandeling en zorg , vaak casemanagers toewijzen aan patiënten of groepen patiënten . Dit wordt gedaan om patiënten te voorkomen dat overlappende zorg vanuit twee providers en om de best mogelijke zorg voor de patiënt en de behandeling te waarborgen.
HMO Models

Andere soorten zorgorganisaties direct te betrekken in hoe artsen en andere zorgverleners kan functioneren binnen het systeem. Zij omvatten het personeel model, waarin artsen werken rechtstreeks voor de HMO , opererend vanuit de HMO kantoren. - HMO mits artsen mogen alleen patiënten die lid zijn te behandelen. Artsen die onder de groep model werken worden gecontracteerd door zorgorganisaties . Ze zijn meestal ofwel zelfstandige of werk in een ziekenhuis en behoren tot een paraplu van artsen op basis van een groepspraktijk onder deze HMO plan. Kaiser Permanente is een groep modelvoorbeeld van een HMO . Onafhankelijke groep praktijk is een andere vorm van een contractuele HMO . Artsen onder dit plan mogen patiënten die geen lid zijn te behandelen. Group model artsen , net als het personeel model plan, gesloten - paneel , wat betekent dat om deel te nemen in het kader van de HMO plan dat zij moet deel uitmaken van een groepspraktijk zijn. Andere artsen niet onder de HMO regeling worden verhinderd te werken onder. In de praktijk vereniging onafhankelijke , worden artsen gecontracteerd onder dit plan en vervolgens gecontracteerd door een HMO . Dit model is open- paneel , wat betekent dat artsen mogen hun eigen praktijk werken buiten de auspiciën van een HMO . Het netwerkmodel is nog een ander type van de HMO . Zorgorganisaties kunnen contracteren onder een netwerk van verschillende IPAs . Sinds 1990 heeft het netwerk model is de meest voorkomende vorm van HMO plan.
Kosten

Als het gaat om kosten , zorgorganisaties zal in het algemeen dragen een deel van de financiële risico's op providers. Bepaalde PCP ( aanbieders ) zal een vaste vergoeding voor elk lid behandelen ze elke maand ontvangen als een substituut voor het type van de diensten die zij leveren . Dit wordt gedaan om providers te dwingen om het bedrag van de gezondheidszorg service die ze bieden aan patiënten te beperken . Het oorspronkelijke doel voor zorgorganisaties was om de hoge kosten van de gezondheidszorg te bevatten , maar studies hebben aangetoond dat zorgorganisaties geen afschrijfbare verschil in kosten dan andere zorgverleners hebben gehad. Hoewel consumenten zien veel minder out-of - pocket kosten , ze toch doorgaan met stijgende kosten als andere factoren zoals langdurige zorg worden toegevoegd aan het totale pakket te zien .
Effecten

Een van de belangrijkste discussies die rond gezondheidszorg dat HMOs niet de optimale hoeveelheid dekking voor leden . Kritiek op zorgorganisaties heeft zich gericht op het feit dat patiënten zelden worden gezien de aard van de behandeling die ze nodig hebben dat hun leven kan redden . Dit geldt ook voor de spoedeisende hulp , experimentele behandeling en zorg voor chronische ziekten. Critici beweren dat zorgorganisaties zijn minder geïnteresseerd in het leveren van de best mogelijke behandeling zorg voor hun leden en in plaats daarvan richten op het maken van beslissingen op basis van kosten . Dit laat vaak aanbieders met weinig controle in het bepalen wat het beste is voor hun patiënten en patiënten met weinig opties , aangezien veel zorgorganisaties ontkennen behandeling van specialisten buiten verwijzingen die passen binnen de algemene richtlijnen van de HMO 's . Patiënten die zijn beschadigd of geschaad door HMO richtlijnen weinig gerechtelijke stappen ook. Rechtszaken tegen zorgorganisaties worden voorkomen door een federale wet genaamd ERISA te gunnen oordelen dat eisers vergoeding van schade .