Zorgverzekeraars gebruiken medische noodzaak criteria als instrumenten om te helpen bij de klinische besluitvorming. Hoewel artsen en andere zorgverleners rijden beslissingen over uw zorg, vele procedures , specialist bezoeken , proeven , ziekenhuisopnames , operaties , gedrags- gezondheidszorg en de verslavingszorg behandeling vereist toestemming van uw verzekeringsmaatschappij . De bedrijven geven een bepaling die resulteert in een goedkeuring of weigering van diensten en claims. Medische noodzaak criteria geven richtlijnen in het maken van deze bepalingen . Wat is medische noodzaak Criteria ?

Medische noodzaak criteria zijn sets van richtlijnen die door gezondheidswerkers aan de medische noodzaak van zorg te bepalen . Verzekeringsmaatschappijen gebruiken deze richtlijnen als basis voor besluiten goed te keuren of te weigeren zorg. Richtlijnen voor artsen helpen beslissingen te nemen over de lengte van verblijf in het ziekenhuis en de geschiktheid van de procedures, tests , behandeling en andere zorg. Terwijl sommige zorgverzekeraars hun eigen criteria vast te stellen, anderen gebruiken bestaande criteria zoals Milliman Care Guidelines en InterQual . Alle criteria zijn klinisch bewijs is gebaseerd, jaarlijks herzien en bijgewerkt , en grondig onderzocht .
Criteria Gebruik

Zorgverzekeraars gebruiken zorgvuldigheidseisen instrumenten om beslissingen , aanbevelingen te doen over beperkingen en behandeling opties . Terwijl routine meestal niet herziening moeten worden verzoeken voor pre -autorisatie van diensten en ziekenhuizen verblijven beoordeeld voor medische noodzaak. Providers moeten een aanvraag voor een vergunning indienen bij de verzekeringsmaatschappij voor beoordeling. De verzekeringsmaatschappij bepaalt of het verzoek voldoet aan de medische noodzaak en maakt een beslissing tot goedkeuring of weigering van de operatie. Bovendien, wanneer een lid wordt opgenomen in het ziekenhuis , het ziekenhuis personeel contact op met de verzekeringsmaatschappij om toestemming te verkrijgen voor voortgezet verblijf . De zorg wordt beoordeeld voor medische noodzaak en de verzekeringsmaatschappij bepaalt hoeveel dagen moet worden goedgekeurd, indien aanwezig.
Review Process

Gezondheid professionals zoals verpleegkundigen , artsen , maatschappelijk werkers en andere werkers uit de volledige zorg beoordelingen en aanbevelingen doen. Zij beoordelen de behandeling van de plannen door de aanbieders ingediend en vergelijk ze met medische noodzaak criteria om hun beslissingen te begeleiden . Criteria zijn vaak geïntegreerd met de verzekeringsmaatschappij van de software programma's voor het eenvoudig bekijken en selecteren . De recensent maakt gebruik van een checklist criteria , geprogrammeerd in het systeem , te beoordelen en te selecteren criteria om de geschiktheid van de zorg te bepalen . Dit zorgt voor een gemakkelijke documentatie van goedkeuringen en weigeringen .
Aansprekende een Denial

Alle ziektekostenverzekering plannen bieden het recht op een ontkenning van diensten of zorg aanspreken . De gezondheid van plan lid , leverancier of vertegenwoordiger lid kan beroep aantekenen . Gezondheid plannen bieden ten minste een niveau van beroep en vele bieden tot drie , waaronder een externe laatste niveau , het gebruik van niet - gezondheidsplan medewerkers als recensenten . Om een beroep te starten , moet de appealer het gezondheidsplan bellen of een schriftelijk verzoek om een beroep beoordeling. Reviewers die geen vroegere ingang van de oorspronkelijke beschikkingen hebben gehad voeren elke volgende beoordeling.