De groei van de gezondheid onderhoud organisaties als primaire betaler overdekte gezondheidszorg heeft de ideeën van pre - autorisatie en pre - certificering geïntroduceerd in de taal van de ziektekostenverzekering. Deze twee praktijken proberen om onnodige uitgaven te beperken door te eisen dat de betaler aan het erover eens dat een dienst medisch noodzakelijk is voordat een claim zal worden betaald . Pre - Autorisatie

Een vereiste pre - autorisatie betekent dat de verzekeringsmaatschappij niet betaalt voor een dienst, tenzij de provider ( een arts of ziekenhuis , meestal ) krijgt toestemming om de service te bieden . Soms is deze toestemming is ervoor te zorgen dat een patiënt heeft baat dollars resterende (bijvoorbeeld kunnen een betaler een patiënt te beperken tot 12 chiropractor bezoeken in een kalenderjaar ) , de andere keer is het om ervoor te zorgen dat een bepaalde vorm van dienstverlening in aanmerking komt voor betaling onder de contract patiënt. Autorisatie kan met terugwerkende kracht worden toegekend - bijvoorbeeld , kan een patiënt of het ziekenhuis een 24 - uurs venster moet een betaler melden na ontvangst van spoedeisende zorg
Goedkeuring vooraf
< p . > een pre - certificering vereiste betekent dat een betaler de medische noodzaak van een voorgenomen dienst moet beoordelen en een certificaat nummer voor een claim zal worden betaald . Dit is vaak het geval bij electieve ingrepen - een arts of verpleegkundige met de betaler moet orde van een arts en het medisch dossier te herzien om het erover eens dat een voorgestelde procedure is medisch geschikt
Approval Proces < . br In het algemeen >

, zal een provider contact opnemen met de betaler om de nodige goedkeuringen te verkrijgen . Deze wordt uitgezonden in de vorm van een vergunning of certificaat nummer, dat een claim wordt bevestigd . Meestal wordt de patiënt niet bij het proces betrokken .
Denial of Dekking

Als de aanbieder niet in slaagt om de nodige financiële goedkeuring te verkrijgen voor het verlenen van diensten , dan is de betaler kan ontkennen sommige of alle van de vordering. In de meeste gevallen is de patiënt niet financieel aansprakelijk voor het verschil . De provider heeft meestal het recht binnen een contract met de betaler of onder staatscontrole verzekeringsrecht , de ontkenning beroep door verschillende levels , waaronder een administratieve rechter .
Patiënt Aansprakelijkheid

Als een patiënt niet nauwkeurig of tijdig informatie te verstrekken aan de betaler of provider over haar verzekering of medische aandoening , de patiënt kan aansprakelijk worden gesteld voor de kosten die door de provider of verkeerd vergoed door de betaler gehouden . Soms zal de betaler bepalen dat de patiënt een gedeeltelijke financiële voordeel - bijvoorbeeld dat een electieve plastische chirurgie valt op 80 procent , terwijl de overige 20 procent ten laste van de patiënt
< . br >