Het Health Insurance claimformulier of HCFA 1500 , biedt de patiënt informatie , informatie voor artsen en facturering codes voor een vordering tot uitbetaling door de verzekeringsmaatschappij. Het invullen van de HCFA 1500 claimformulier vereist kennis in de medische codering . Echter , kan de arts kantoor of dienstverlener de codes en leverancier informatie te verstrekken als u verplicht om het formulier voor de verzekering af te ronden. Instructies
1

Compleet Box 1a door het toevoegen van de verzekerde het identificatienummer vermeld op haar verzekeringskaart . Plaats de naam van de patiënt in vak 2 samen met haar geboortedatum en geslacht in box 3 .

Plaats Pagina 2 van de verzekerde naam in vak 4 . In Box 5 , voer het adres van de patiënt. Markeer de juiste relatie informatie voor de patiënt in vak 6 . Voer het verzekerde adres in vak 7 .
3

in Kader 8 Voer burgerlijke staat van de patiënt door het controleren van de juiste optie . Box 9 is gereserveerd voor andere verzekeringen informatie . Gebruik Box 10 om het vak dat informatie over de toestand van de patiënt geeft , zoals al is het werk - of in verband met ongelukken .
4

Voeg de verzekerde beleidsgroep nummer , geboortedatum , geslacht controleren , naam werkgever en plan de naam in vak 11 . Ook het vakje "ja" als het een andere ziektekostenverzekering plan ; anders , vink dan " nee. " Lees de achterkant van de HCFA 1500 en meld Box 12 als u uw medische gegevens te verstrekken aan degenen die erom vragen .
5

Voer de uitdrukking " Handtekening op Bestand" of " SOF " in vak 13 . Vak 14 moet de datum van de ziekte of wanneer de symptomen eerst optrad . Compleet vakken 15 en 16 , indien de patiënt werd eerder behandeld voor dezelfde ziekte .

Plaats
6 de naam van de verwijzende arts in Vak 17 . Voer de data van de patiënt betreden en verlaten van het ziekenhuis , indien van toepassing , in vak 18 . Overslaan Box 19 en controleer het juiste vakje voor lab in vak 20 .
7

Voer de diagnose codes in vak 21 . Maximaal vier codes kunnen worden ingevoerd na de International Classification of Disease ( ICD ) gids . Alleen invullen vak 22 als de claim is een Medicaid opnieuw voorleggen . Vak 23 is gereserveerd voor een aantal pre - autorisatie als je die hebt .
8

Compleet Box 24 en voer de huidige Procedurele Terminologie ( CPT ) codes die door de American Medical Association . Verschillende codes zijn toegestaan, met ten minste een diagnose voor elk.
9

Voer de arts BTW-nummer in vak 25 . Rekeningnummer van de patiënt is vereist Box 26 . Voor de arts door de verzekeringsmaatschappij te betalen , moet Box 27 worden gecontroleerd " ja . " Box 28 tot en met 30 zijn de totale kosten voor de CPT codes .
10

Plaats de arts handtekening in vak 31 , samen met de datum . Box 32 vereist dat de faciliteit adres . Plaats informatie de facturering faciliteit in Vak 33 .