Managed care plannen bestrijken meer dan de helft van de Amerikaanse bevolking met een ziektekostenverzekering . Plannen zoals gezondheid onderhoud organisaties , preferred provider organisaties en point-of- service zijn standaard aanbod van managed care organisaties ( MCO ) . In het algemeen zijn deze plannen werken door het bedekken van de kosten van goedkeuring door in - netwerk providers geleverde zorgdiensten . Dit model reduceert kosten van de zorg voor de consument , waardoor dit het grootste voordeel van managed care . Gecontroleerde zorgkosten

De belangrijkste factor in managed care is kostenbesparing voor consumenten en afnemers van de ziektekostenverzekering . Het proces om zorg kosten te beheersen is om te eisen of de consument aan te moedigen om in - netwerkdiensten te winnen van providers die hebben ingestemd met lagere terugbetalingstarieven . De meeste gespecialiseerde doktersbezoeken , ziekenhuisopnames , gedrags- gezondheid , operaties en procedures moeten goedkeuring door de managed care organisatie . Zorg aanvragen worden beoordeeld voor medische noodzaak en provider en - zorg instelling geschiktheid tegen een set van criteria. Hoewel sommige plannen kunnen out-of - netwerk zorg vergoeding , consumenten ervaren een lagere out-of - pocket kosten als ingeschreven in een managed care plan.
Claimverwerking

Managed zorg maakt het stroomlijnen van de indiening claims en betalingsproces . Grotere MCO's laten providers om vorderingen tot terugbetaling elektronisch in te dienen . Dit eenvoudige , online proces vermindert papierwerk en moet invullen lange formulieren claims en mail ze naar de betaler . In plaats daarvan , beweert indiening is sneller , de aanbieders ( en de patiënt ) hebben vaak de mogelijkheid om de status van vorderingen online te controleren , en de doorlooptijd voor de betaling is veel sneller . Bovendien, anders dan het betalen copays en eigen risico , patiënten hoeven niet alle papierwerk in te dienen bij het zien van een in- netwerk provider .
Provider Networks

Provider netwerken zijn de kern van een managed care -organisaties . Providers , ziekenhuizen en medische leverancier bij een beheerd zorgnetwerk om zorg te verlenen aan de MCO -leden . Deze regeling biedt leden een brede selectie van netwerk providers , zoals MCOs een bepaald aantal aanbieders binnen een geografisch gebied moet hebben. Providers ondertekenen een overeenkomst met vooraf betalen tarieven en kan niet -leden in rekening voor eventuele saldi buiten dit tarief. MCO een volle credentialing herziening van elke provider en hebben een formele weg voor leden om de kwaliteit van de zorg en fraude kunnen rapporteren.
Accreditatie

meeste grote MCOs verkrijgen accreditatie van organisaties zoals het Nationaal Comite voor Quality Assurance en de URAC . Accreditatie vereist strikte normen op de dingen zoals specifieke beleid en procedures te profiteren leden , credentialing normen , behandeling verslagen , vertrouwelijkheid , het gebruik van klinische richtlijnen en andere dingen . De meeste MCO's hebben een kwaliteit afdeling die kwaliteit activiteiten en resultaten , vereist door accreditoren , slaagt erin om mogelijkheden voor verbetering van de levering van gezondheidszorg diensten te identificeren . U kunt ervan verzekerd zijn dat een geaccrediteerde MCO is er een die voldoet aan de normen van kwaliteit te verstevigen .