Gezondheid verzekeringsclaims kan geheel of gedeeltelijk worden geweigerd , voor een verscheidenheid van redenen. Wanneer een schadeclaim ontkenning optreedt , de patiënt en provider hebben de mogelijkheid om de beslissing in beroep . U kunt de kans dat een claim zal worden geweigerd door te worden voorbereid voordat u ontvangt of diensten te verlenen verminderen . Volg bijvoorbeeld de procedures van de ziektekostenverzekering plan voor het verkrijgen van pre -autorisatie van diensten , en zorgen ervoor dat de diensten die u verrichten of ontvangen vallen onder de medische noodzaak criteria richtlijnen. Bovendien , eerst bevestigen dat de voordelen worden gedekt , en als ze zijn , te bepalen en hun beperkingen . Gebrek aan medische noodzaak

Om vorderingen voor medische diensten te betalen , moet de zorg verleende medisch noodzakelijk zijn. Vaak zijn routine diensten niet ondervraagd . Echter, volgens de Physicians News website , kan de ziektekostenverzekering plan vereisen dat zorgaanbieders tonen een medische noodzaak voor de patiënt tot specialistische doktersbezoeken , operaties en niet-routinematige procedures ontvangen. Veel ziektekostenverzekering plannen basis medische noodzaak op vastgestelde criteria , en indien de ingediende vorderingen niet medisch noodzakelijk worden geacht , de claim zal waarschijnlijk worden , tenzij de provider ontkend kan bewijzen het tegendeel .
Gebrek aan pre - autorisatie

Een fundamentele praktijk van managed care is vooraf toestemming van de diensten . Veel ziektekostenverzekering plannen nauwgezet beheren elke niet-routinematige gezondheidszorg, zoals ziekenhuisopnames , procedures , operaties en gedrags-en de verslavingszorg . Deze diensten vereisen vaak dat de patiënt pre -autorisatie van diensten te verkrijgen voor het ontvangen van diensten . Het niet vooraf toestemming te krijgen resulteert vaak in een administratieve ontkenning van beweringen betaling. Providers vaak de pre - vergunning te verkrijgen voor rekening van de patiënt om dit te voorkomen .
Voordelen Uitsluiting of Uitputting

meeste zorgverzekeraars hebben een lijst van diensten die niet worden gedekt . Volgens de Health Net Federale Diensten website , zijn diensten, zoals cosmetische chirurgie , behandeling van onvruchtbaarheid , experimentele chirurgie, maag-bypass en methadonbehandeling meestal uitgesloten van de pensioenregeling dekking. Naast uitsluitingen , kunnen sommige voordelen beperkingen . Zo kan uw zorgverzekering te dekken slechts 30 dagen van intramurale behandeling voor gedragsproblemen of drugsmisbruik . Wanneer een schadeclaim wordt ingediend voor een uitkering die ofwel worden uitgesloten of de uitkering beperking hebben overschreden , worden ze geweigerd .