Uw naam

Uw adres

Plaats, staat, postcode

E-mailadres

Telefoonnummer

Datum

Naam van de zorgverzekeraar

Adres

Plaats, staat, postcode

Voor wie het aangaat,

Ik schrijf u om de herinvoering van mijn zorgverzekering aan te vragen, die is beëindigd op [Beëindigingsdatum]. Ik begrijp dat ik verantwoordelijk ben voor eventuele onbetaalde premies en ben bereid deze volledig te betalen.

Ik wil graag wat informatie delen om de omstandigheden te verduidelijken die hebben geleid tot de beëindiging van mijn polis:

Reden voor beëindiging van het beleid:

[Geef een korte toelichting bij wanbetaling of een andere reden die heeft geleid tot het beëindigen van uw zorgverzekering.]

Bewijs van herstel van de dekking:

Ik voeg de benodigde documenten bij ter ondersteuning van mijn verzoek om herplaatsing, inclusief betalingsbewijzen voor eventuele openstaande premies en eventuele aanvullende vereiste documentatie.

Aanvullende informatie:

[Geef eventuele aanvullende informatie of context op waarvan u denkt dat deze nuttig kan zijn ter ondersteuning van uw verzoek om herplaatsing.]

Ik verzoek respectvol dat mijn zorgverzekering zo snel mogelijk wordt hersteld. Ik waardeer uw snelle aandacht voor deze kwestie en kijk uit naar een positieve oplossing.

Bedankt voor uw tijd en aandacht.

Eerlijk,

[Uw naam]

[Uw handtekening (als u een fysieke brief verzendt)]