Palmetto GBA is een van de grootste beheerders van Medicare ziektekostenverzekering sinds de jaren 1960 . De HFCA 1500 vorm is de officiële standaard formulier gebruikt door providers om vorderingen tot terugbetaling indienen door Medicare , Medicaid en aanvullende verzekering bedrijven als Palmetto GBA . Deze formulieren kan erg verwarrend zijn voor de gemiddelde houder beleid , maar als je het verzamelen van al uw beleidsstukken voordat u begint en roep de hulp van uw provider , het invullen van vorderingen vormen zoals de HFCA 1500 hoeft niet moeilijk te zijn . Wat je
hfac 1500 claimformulier
Blauwe of zwarte pen
Toon meer instructies
1 Need

Vul in het vak dat overeenkomt met het type van de gezondheidszorg dekking van toepassing tot de vordering. Als dit een Medicaid claim, markeer de doos Medicaid te schrijven dan in het verzekerde ID-nummer , de patiënt Heath Insurance Claim Number ( HiCN ) . Kopen van 2

Vul persoonlijke informatie van de patiënt. Schrijven in naam, geboortedatum , geslacht , adres en telefoonnummer van de patiënt precies zoals het op zijn Medicare kaart verschijnt .

Geef
3 de gevraagde informatie over de verzekerde als de patiënt niet de verzekeringnemer . Als Medicare is de primaire verzekering van de patiënt , laat punt nummer 4 en 6 blanco . Als de patiënt medische verzekering primair naar Medicare , vult u de naam van de verzekerde .
4

Geef de relatie van de patiënt aan de verzekerde door het markeren van de juiste vakje . De gevraagde over de patiënt verzekering primaire Medicare door het invullen van punt 7 met de contactgegevens van de verzekerde en door het invullen van punt nummer 11 van de verzekerde beleidsinformatie informatie .
5

Vul artikelen 8 en 10 tot en burgerlijke staat van de patiënt te vermelden en aan te geven of de schade werd het werk, de auto-ongeluk - gerelateerde of samenhangt met een ander soort ongeval.
6

Vraag uw provider in de punten in te vullen 9a door 9d met voordeel informatie Medigap de patiënt. De aanbieder moet ook in het verzekerde beleid /groepsnummer , de geboortedatum en geslacht invullen , en zorgen voor de verwerking van het adres van de Medigap verzekeraar de claim in vak 9c en het Payer ID-nummer in vak 9d .
7

Teken en datum van het formulier in vak 12 met uw volledige naam en een datum 6 of 8 cijfers . Als de patiënt niet in staat is om het formulier te ondertekenen , kan een vertegenwoordiger te ondertekenen namens de patiënt. De patiënt of zijn vertegenwoordiger moet ook een handtekening in vak 13 het geven van toestemming voor Medigap uitkeringen te betalen aan de provider of leverancier .

Geef
8 informatie over de huidige ziekte of letsel in de punten 14 en 16 . Vul de datum van de huidige blessure , ziekte of zwangerschap en , als de patiënt wordt gebruikt , de data waarin de blessure zal hem verhinderen terug te keren naar het werk.
9

Vul naam van de provider in punt 17 . In vak 17a , in zijn of haar UPIN de aanbieder te vullen en in vak 17b , zijn NPI . Deze velden moeten worden ingevuld indien de aanbieder bestelt een dienst .
10

Verstrek de gevraagde informatie over de ziekenhuisopname van de patiënt in de artikelen 18 tot en met 20 . In punt 18 , geven de data van een verblijf in het ziekenhuis in verband met de huidige ziekte of letsel , en in punt 20 , rekening mee of een extern lab werd gebruikt voor diagnostische tests .
11

Heeft de provider invullen punt 24 met alle noodzakelijke informatie met betrekking tot de verleende diensten en de kosten van deze diensten . De aanbieder moet de datum en plaats van de dienst, de relevante procedure codes en diagnose code referentienummers , kosten voor diensten , dagen of eenheden , ID qualifiers , en de UPIN /NPI van gesmolten artsen geven .
12

Vraag uw provider in punt 25 van de Federal Tax ID -nummer of sofi-nummer en geef aan welk nummer wordt gebruikt door het markeren van de juiste vakje te vullen .
13

Laat de provider invullen artikelen 27 tot en met 30 met relevante factuurgegevens . In punt 27 moet de provider aangeven dat hij Medicare voordelen aanvaardt . Item 28 moet worden ingevuld met de totale kosten voor diensten , punt 29 met het bedrag dat de patiënt betaald voor deze diensten , en punt 30 met het saldo .
14

Vraag de leverancier te ondertekenen en datum het formulier onder punt 31 en , in 33 , vraag haar om haar telefoonnummer, factuuradres naam, adres en postcode en NPI van de provider te bieden in punt 33a .