[Naam patiënt]

[Patiëntadres]

[Stad, staat, postcode]

[Datum]

[Naam verzekeringsmaatschappij]

[Afdeling Claims]

[Adres verzekeringsmaatschappij]

[Stad, staat, postcode]

Betreft:Verzoek om herbeoordeling van claim:[Claimnummer]

Geachte heer/mevrouw,

Ik hoop dat deze brief je goed treft. Ik schrijf u om formeel een herbeoordeling aan te vragen van de recente claim die is ingediend voor [naam patiënt], polisnummer [polisnummer], voor de medische diensten die op [datum van betekening] zijn verleend door [naam zorgaanbieder/faciliteit].

Uit onze gegevens blijkt dat de claim op [Datum van weigering] is afgewezen om de volgende reden(en):

- [Reden voor weigering 1]

- [Reden voor weigering 2]

- [enz.]

Wij zijn het respectvol oneens met de ontkenning en zijn van mening dat de claim om de volgende redenen moet worden heroverwogen:

- [Weerlegging van reden voor ontkenning 1]

- [Weerlegging van reden voor ontkenning 2]

- [enz.]

Bij deze brief vindt u de volgende ondersteunende documentatie die de geldigheid van de claim verder rechtvaardigt:

- [Kopieën van bijgewerkte medische dossiers]

- [Toelichting op de uitkeringen van de hoofdverzekeraar]

- [Documentatie van medische noodzaak]

- [Eventuele andere relevante documenten]

Wij zijn ervan overtuigd dat het gepresenteerde bewijsmateriaal duidelijk de medische noodzaak en geschiktheid aantoont van de diensten die aan [naam patiënt] worden verleend. Wij verzoeken u vriendelijk de claim grondig te beoordelen en de bijgevoegde documentatie in overweging te nemen voordat u een definitieve beslissing neemt.

We zouden het zeer op prijs stellen als u het herbeoordelingsproces zou kunnen bespoedigen om ervoor te zorgen dat deze kwestie tijdig wordt opgelost. Neem gerust contact met mij op via [Telefoonnummer] of [E-mailadres] als u aanvullende informatie of verduidelijking wenst.

Dank u voor uw aandacht voor deze kwestie. Wij zien reikhalzend uit naar een gunstige oplossing.

Hoogachtend,

[Uw naam]

[Uw functie/titel]

[Uw contactgegevens]