Toegangsrapport medische dossiers

Patiëntnaam: [Patiëntnaam]

Datum: [Datum]

Rapport gegenereerd door: [Naam]

Reden voor toegang: [Reden voor toegang]

Datum van verstrekte informatie: [Datum van verstrekte informatie]

Beschrijving van de verstrekte informatie: [Beschrijving van de verstrekte informatie]

Actie ondernomen: [Actie ondernomen]

Aanvullende opmerkingen: [Aanvullende opmerkingen]

Ik begrijp dat ik verantwoordelijk ben voor elk gebruik of misbruik van de informatie in dit rapport. Ik ga ermee akkoord de informatie vertrouwelijk te behandelen en te voldoen aan alle toepasselijke wet- en regelgeving.

Handtekening: [Handtekening]

Datum: [Datum]