Bij het coderen moeten de volgende documenten in het medisch dossier worden beoordeeld:

1. Hoofdklacht :Dit document geeft een korte samenvatting van de reden van de patiënt om medische hulp te zoeken. Het moet worden herzien om de hoofddiagnose te identificeren.

2. Geschiedenis van de huidige ziekte (HPI) :Dit document geeft een gedetailleerd overzicht van de symptomen van de patiënt, inclusief het begin, de duur, de ernst en de locatie. Het moet worden herzien om aanvullende diagnoses te identificeren en de hoofddiagnose te ondersteunen.

3. Medische geschiedenis uit het verleden (PMH) :Dit document vermeldt de eerdere medische aandoeningen en behandelingen van de patiënt. Het moet worden herzien om eventuele comorbiditeiten te identificeren die van invloed kunnen zijn op de huidige diagnose en behandeling.

4. Sociale geschiedenis (SH) :Dit document geeft informatie over de levensstijl van de patiënt, inclusief zijn beroep, hobby's en sociale activiteiten. Het moet worden beoordeeld om eventuele factoren te identificeren die mogelijk bijdragen aan de huidige toestand van de patiënt.

5. Lichamelijk onderzoek (PE) :In dit document worden de bevindingen van het lichamelijk onderzoek vastgelegd, inclusief vitale functies, het algemene uiterlijk en specifieke bevindingen voor elk lichaamssysteem. Het moet worden beoordeeld om eventuele afwijkingen te identificeren die de diagnose kunnen ondersteunen.

6. Laboratoriumtests :deze documenten bevatten de resultaten van laboratoriumtests die op de patiënt zijn uitgevoerd, zoals bloedonderzoek, urinetests en beeldvormende onderzoeken. Ze moeten worden beoordeeld om eventuele abnormale bevindingen te identificeren die de diagnose kunnen ondersteunen.

7. Beeldonderzoek :deze documenten bevatten de resultaten van beeldvormende onderzoeken die bij de patiënt zijn uitgevoerd, zoals röntgenfoto's, CT-scans en MRI's. Ze moeten worden beoordeeld om eventuele afwijkingen te identificeren die de diagnose kunnen ondersteunen.

8. Operatieve rapporten :Deze documenten geven een gedetailleerd overzicht van alle chirurgische ingrepen die bij de patiënt zijn uitgevoerd. Ze moeten worden beoordeeld om eventuele uitgevoerde procedures te identificeren en om de diagnose te ondersteunen.

9. Overlegrapporten :Deze documenten geven de mening weer van andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die zijn geraadpleegd over de zorg van de patiënt. Ze moeten worden beoordeeld om eventuele aanvullende diagnoses te identificeren en het behandelplan te ondersteunen.

10. Ontslagoverzicht :Dit document geeft een samenvatting van het ziekenhuisverblijf van de patiënt, inclusief de diagnose, behandeling en prognose. Het moet worden herzien om de juistheid van de informatie te verifiëren en eventuele aanvullende diagnoses te identificeren die mogelijk zijn gemist.

Door al deze documenten te bekijken, kunnen codeerders ervoor zorgen dat ze een volledig inzicht hebben in de medische geschiedenis en toestand van de patiënt, waardoor ze nauwkeurig de juiste codes kunnen toewijzen.