Wanneer een medische claim wordt 'berecht', betekent dit dat deze is verwerkt door de verzekeringsmaatschappij of de claimbeheerder. Dit proces omvat het controleren van de claim op geschiktheid, het beoordelen ervan op medische noodzaak en het bepalen van het juiste bedrag dat moet worden betaald voor de geleverde diensten.

Als onderdeel van het beoordelingsproces zal de verzekeringsmaatschappij controleren of de patiënt onder de verzekeringspolis valt. Ze zullen ook de licentie en certificering van de aanbieder verifiëren. De verzekeraar bepaalt dan of de geleverde diensten medisch noodzakelijk zijn. Dit betekent dat de diensten noodzakelijk moeten worden geacht om de toestand van de patiënt te behandelen en dat er geen andere redelijke alternatieve behandelingen bestaan.

Zodra de medische claim is beoordeeld, zal de verzekeringsmaatschappij het juiste bedrag bepalen dat voor de diensten moet worden betaald. Dit is gebaseerd op een aantal factoren, waaronder het type geleverde diensten, de gebruikelijke en gebruikelijke kosten voor die diensten, en de co-assurantie- of copay-vereisten van de verzekeringspolis.

De verzekeringsmaatschappij stuurt een bericht naar de patiënt en de zorgverlener waarin de resultaten van het beoordelingsproces worden uitgelegd. Als de claim wordt goedgekeurd, betaalt de verzekeringsmaatschappij rechtstreeks aan de aanbieder. Als de claim wordt afgewezen, kan de patiënt tegen de beslissing in beroep gaan bij de verzekeringsmaatschappij.

Als een medische claim wordt afgewezen, is de patiënt mogelijk ook verantwoordelijk voor het betalen van de geleverde diensten en kan hij mogelijk een klacht indienen bij de verzekeringsafdeling van de staat.