Typ een x in het vak naast de verzekering wordt u factuurgegevens in box 1 . kopen van 2
Voer de verzekering identificatienummer voor de verzekeringnemer vak 1a . De verzekeringnemer is de persoon wiens naam op de verzekeringskaart
3
Type namen op deze manier : . . Achternaam , voornaam
4
Enter alle andere verzekeringnemer informatie in vak 9 . Een patiënt zou secundaire dekking hebben van een ouder , echtgenoot of zichzelf . Vakken 9a door 9d met gegevens van de houder secundaire beleid . Als er geen secundaire verzekering , laat dit gedeelte leeg .
5
Typ een x in de boxen in hoofdstuk 10 om ja of nee te selecteren indien de vordering ongeval gerelateerd . Als de vordering van de patiënt is niet ongeval gerelateerde Selecteer "Nee " voor alle opties .
6
Enter SOF , of handtekening in het dossier, in de vakken 12 en 13 , zolang de patiënt toestemming heeft ondertekend te vormen om haar informatie met de verzekeringsmaatschappij u factureren delen. U moet in staat zijn om het bewijs van de handtekeningen te verstrekken in het geval u wordt gecontroleerd .
7
Voer de datum van het ongeval of de datum waarop de patiënt ziek werd , in vak 14 . Vak 14 moet worden ingevuld als de ziekte of letsel heeft betrekking op de de patiënt ontvangen diensten .
Vul 8 vak 15 als de verzekeringsmaatschappij moet weten wanneer de patiënt ziek was geweest met de ziekte vermeld in vak 14 .
9
invoeren " en naar " de data wanneer de patiënt uit van het werk zal worden in vak 16 . Dit gedeelte van het formulier is voor Workman's Schadeclaims .
10
Voer de arts die de patiënt in vak 17 bedoelde . Vak 17a is voor de arts UPIN , of Unique Identifier Provider . Box 17b is gereserveerd voor de Nationale Provider Identifier , of NPI .
11
Selecteer " Ja" als labs buiten uw kantoor klaar waren , en in vak 20 van het bedrag dat moet worden terugbetaald .
12
Voer tot vier diagnose codes in vak 21 . De arts zal de diagnose informatie te geven , maar u kan nodig zijn voor het opzoeken van de codes in de ICD - 9 code boek.
13
informatie invoeren in vak 22 alleen als je facturering Medicaid . Referentienummers zal worden verzorgd door Medicaid .
14
Voer een willekeurige nummers toestemming in vak 23 . Als een dienst of product is een vergunning vereist op voorhand , zou de verzekeringsmaatschappij moet zijn aangemeld en zou u te voorzien van een nummer van de vergunning indien goedgekeurd .
15
invoeren " en naar " dateert de ontvangen patiënt diensten of producten in de ruimten onder vak 24a .
16
Voer de plaats van dienst bij vak 24b . Elke plaats van de dienst wordt vertegenwoordigd door een getal van twee cijfers .
17
Geef aan of de service was een noodsituatie door het intypen van een Y voor ja of een N voor niet onder box 24c .
18
Voer het CPT (of huidige Procedurele Terminologie , volgens de American Medical Association ) , in doos 24d . Zoek de CPT code voor het product of de dienst die u aan uw patiënt verstrekt . Voeg alle modifiers voor CPT code , zoals de procedures gedaan naar de rechterkant van het lichaam. Een lijst van modifiers moet worden opgenomen in uw CPT codeboek .
19
Voer een 1 , 2 , 3 of 4 onder box 24e om de diagnose u in vak 21 vermeld die betrekking heeft op de procedure code geven .
20
Invoer van de kosten voor de dienst of procedure in doos 24f . Voer de hoeveelheid diensten of producten onder de doos 24g . Het overslaan van het vak 24j , voert u het product of dienst provider NPI nummer .
21
Voer het fiscaal identificatienummer van het incassobureau , en selecteer EIN in vak 25 . Door vak 26 , tenzij je een referentie voor jezelf nodig hebt .
22
Kies altijd "ja" om opdracht te aanvaarden voor vak 27 .
23
Voer de totale kosten die u bent facturering in vak 28 ; eventuele kosten die zijn betaald had zullen worden opgenomen in vak 29 , en de nog resterende zal in vak 30 worden vermeld .
24
Laat de arts of provider teken in vak 31 , voert u de naam en het adres van de patiënt kreeg diensten of producten in vak 32 , en omvatten het NPI in vak 32a . Voer de provider of voorziening indienen van de claim in vak 33 , en omvatten het NPI in vak 33a .
Gezondheid en ziekte © https://www.gezond.win