De Centers for Medicare en Medicaid Services ( CMS ) Form 1500 is een medische claims formulier gebruikt door medische zorgverleners en leveranciers om een Medicaid drager factureren. De Nationale Uniform Claim Comite ( NUCC ) is verantwoordelijk voor het updaten en onderhouden van de vorm , die is vele malen aangepast als dat nodig is. De meest recente update , vanaf 2010 , was de uitvoering van het Nationaal Provider Identifier nummer; CMS 1500 Vorm wordt verkocht tegen printers en lokale kantoor aanbod winkels . De Amerikaanse regering Print Kantoorartikelen ze net zo goed en is te bereiken door te bellen naar 1-866-512-1800 . Instructies
1

Voer de naam en het adres van de verzekeraar in de drager blok gelegen in de linker bovenhoek . Laat de tweede adresregel leeg als je alleen maar een regel voor de straat adres en een lijn voor de stad, staat en zip . Korten de naam staat . Kopen van 2

Mark verzekeraar van de patiënt met een "X" .

Zorg 3 verzekering identificatienummer van de patiënt. Gebruik een medewerker I.D. als dit een werknemer schadevergoeding en sociale zekerheid of fiscaal identificatienummer van de patiënt als dit een andere eigendoms-en ongevallenverzekeringen claim.
4

Voer de achternaam van de patiënt , voornaam en initiaal . Scheid elk door komma's. Bieden de geboortedatum als : DD /MM /YYYY en markeer het geslacht van de patiënt met een "X "
5

Voer de naam van de verzekerde , indien verschillend van de patiënt. . Gebruik bijvoorbeeld laatste , eerste en tweede naam van de werkgever ter compensatie geval van een werknemer .

Geef
6 het adres van de patiënt en de relatie van de patiënt aan de verzekerde . Geven 'zelf' als de patiënt is de persoon met de verzekering .
7

Geef burgerlijke en werkgelegenheid status van de patiënt . Als patiënt heeft een aanvullende verzekering , vul deel 9 op dezelfde manier vorige en identieke lijnen werden ingevuld . Zo niet , laat leeg .
8

Geef aan of de schade was gerelateerd aan het werk , auto of andere .
9

Geef aan of een handtekening van de patiënt op bestand op de handtekening lijn . Print " Handtekening op Bestand" of " SOF " als u een handtekening en zorgen voor de datum van de ondertekening werd verkregen in DD /MM /YYYY formaat. Zo niet , print " Geen handtekening op Bestand . "
10

Gebruik artikelen 14 tot en met 33 specifieke vragen over de ziekte van de patiënt of letsel , de anamnese en medische kosten gemaakt te beantwoorden.