Medische gespecificeerde verklaring

Patiëntnaam: [Patiëntnaam]

Datum: [Datum]

Rekeningnummer: [Rekeningnummer]

Procedure/Service | Bedrag

--- | ---

Routinecontrole | $ 50,00

Röntgenfoto | $ 150,00

Laboratoriumtests | $ 100,00

Medische benodigdheden | $ 50,00

Medicatie | $ 30,00

Ziekenhuisopname | $ 1.000,00

Fysiotherapie | $ 200,00

Duurzame medische apparatuur | $ 150,00

Totaalbedrag: $ 1.780,00

Verzekeringsbetaling: $ 1.000,00

Patiëntverantwoordelijkheid: $ 780,00