UnitedHealthcare en AmeriChoice zorgverzekeraars gebruiken Vorm door het Centrum van Medicare en Medicaid Services geleverde CMS - 1500 . CMS - 1500 formulieren toestaan ​​billers de patiënt aanspraken op uitkeringen ontvangen bestand . De vorm vereist informatie over de patiënt , de verzekerde , de zorgverzekeraar en de arts of zorgverlener die de verleende diensten. Instructies
Patiënt Sectie
1

verkrijgen Vorm CMS - 1500 van uw zorgverzekeraar , contact opnemen met de Verenigde Staten Printing Office op 202-512-0455 of op http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Met behulp van donkere inkt , vul de naam van de patiënt , adres en telefoonnummer op de lijnen 2 , 5 en 6 . Bieden de geboortedatum op lijn 3 , samen met het geslacht van de patiënt het kopen van 2

Controleer het juiste vakje op lijn 6 die de relatie van de patiënt aan de verzekerde : . Zelf , echtgenoot , ouder of andere . Geef aan echtelijke en werkgelegenheid /student status van de patiënt in vak 8 .

Mark 3 de ruimte op lijn 10, indien de reden voor behandeling kwam voort uit een incident bij de standplaats van de patiënt , een auto- ongeval of een ander ongeval. Geef aan de staat waar het incident of ongeval heeft plaatsgevonden . Laat de patiënt ondertekenen en de datum van het formulier . Als de patiënt niet in staat is de ondertekening , kan de persoon die het formulier ondertekenen .
Verzekerde Sectie

Zorg voor 4 het identificatienummer van de verzekerde op de lijn 1a en aangeven als de patiënt de verzekerde of iemand anders. Schrijf de naam van de verzekerde op lijn 4 en zijn of haar adres en telefoonnummer op lijn 7 .
5

Schrijf in informatie van de verzekerde beleid op lijn 11 . Deze bestaat uit de beleidsgroep of Feca nummer . Omvatten geboortedatum en geslacht van de verzekerde in subcategorieën 11a en 11b .

Geef 6 van plan de naam van de werkgever op lijn 11c . Geef aan of de verzekerde heeft een andere ziekte-uitkeringen. Voltooi alle informatie voor een tweede verzekeraar op lijn 9 .
7

Laat de verzekerde ondertekent en dateert het formulier .
Provider Sectie
8 < p> Schrijf in naam van de genoemde provider op lijn 17 en zijn of haar NPI nummer op lijn 17a . Vul het genoemde provider adres en telefoonnummer op de lijn 33 .
9

Schrijf in de naam van de faciliteit waar de medische dienst werd verstrekt op de lijn 24 . Geef de data en soorten diensten in de ruimten onder lijn 24 .
10

Schrijf in de lasten op lijn 28 .
11

Hebben de zorgverlener ondertekenen en datum het formulier . Bevatten informatie over de inrichting en het NPI code . De zorgverlener zal dan weten.