**Als u een claim moet indienen op basis van uw inkomenspolis van het Colonial Hospital, kunt u het Member Solutions-team gratis bellen op 1-800-233-2204 (7 dagen per week, 24 uur per dag). U kunt ook:

- Toegang tot de formulieren online vanuit uw account.

- Of vul dit claimformulier in en stuur het formulier naar het juiste adres hieronder:**

Koloniale levens- en ongevallenverzekeringsmaatschappij

ATTN:Afdeling Claims

postbus Doos 222294

Charlotte, NC 28222-2294

Gefaxte claims moeten worden verzonden naar (877) 267-7858.

Als u een claim indient, houd er dan rekening mee dat u de volgende informatie nodig heeft:

- Uw polisnummer

- De naam van de verzekerde persoon

- De datum en plaats van het ongeval of de ziekenhuisopname

- Een beschrijving van het letsel of de ziekte

- De namen van ziekenhuizen of artsen die behandeling verlenen

- Het bedrag van de medische rekeningen en andere kosten die u heeft gemaakt

- Alle andere relevante informatie om uw claim te ondersteunen

Na indiening van het formulier zal Colonial de claim beoordelen en een onmiddellijke betaling aan u of rechtstreeks aan uw zorgverlener uitvoeren.

**Hieronder vindt u een lijst met claimformulieren die voor u van nut kunnen zijn.

- Schadeformulier voor ongevallen of ziekten

- Aanvraagformulier arbeidsongeschiktheidsinkomen

- Aanvraagformulier aanvullende zorgverzekering

- Claimformulier levensverzekering

- Vrijstelling van premieclaimformulier**