In het verleden HCFA 1500 was het standaardformulier meeste artsen gebruikt om persoonlijke gegevens patiënt en de behandeling van de arts op te nemen , zodat de medische staf verzekeringsmaatschappij van de patiënt zou kunnen factureren . Op 17 december 2007 , de HCFA 1500 werd vervangen door de CMS 1500 vorm , volgens de staat Californië Medi - Cal . (Dit werd mede veroorzaakt door de Health Insurance Portability and Accountability Act ( HIPAA ) , waarin wordt gesteld dat een landelijke aanbieder identifier ( NPI ) nummer aanwezig is op alle medische facturering vormen dient te gaan . Het NPI wordt gebruikt door overdekte zorgverleners en gezondheid plannen voor financiële en administratieve transacties , volgens de Centers for Medicare en Medicaid Services . Instructions
1

Vul de drie delen van het CMS 1500 formulier ( voorheen de HCFA 1500 formulier ) . Vul het bovenste gedeelte als u bent de verzekeraar , het middelste gedeelte als je de patiënt of de verzekeraar voor de patiënt en het onderste gedeelte als u de arts of iemand die het verstrekken van medische diensten, zoals een ambulance chauffeur. kopen van 2

controleer het juiste vakje op lijn 1 over wat soort medische provider of het plan van de patiënt of verzekeraar . plaats in het nummer van de verzekeraar op lijn 1a .

Vul sectie twee , lijnen 3 2 tot en met 13 , als je de patiënt of iemand die verzekering voor de patiënt heeft . Geef de naam en het adres voor de patiënt , geslacht , geboortedatum en relatie status aan de verzekerde . Vermeld het telefoonnummer van de patiënt , burgerlijke staat van de patiënt, arbeidssituatie en hoe de patiënt werd gewond . Schrijf in de verzekerde persoonlijke informatie , de verzekerde beleidsgroep naam , gezondheidsplan naam en de naam van de werkgever. Geef aan of er een andere verzekerde voor de patiënt en geven informatie van deze persoon ook. Beide de patiënt en de verzekerde moet ondertekenen en dateren van de tweede sectie .
4

complete lijnen 14 tot en met 33 als u de arts het bijwonen van de patiënt . Vul de nodige informatie over de huidige ziekte van de patiënt , als de patiënt had eerder aan deze ziekte , de diagnose en de dagen van de behandeling aan de patiënt gegeven . Inclusief alle kosten van de dienstverlening aan de patiënt en geef je provider ID op de juiste lijnen . Geef aan waar de patiënt kreeg behandeling samen met hoeveel dagen van ziekenhuisopname werd verstrekt vóór de ondertekening en de datering van de vorm . Stuur het formulier naar de verzekeraar voor een goede compensatie .