schadeformulier 1500 , ook wel bekend als de CMS - 1500 vorm , is een aanvraagformulier dat wordt gebruikt door een niet-institutionele provider te factureren wanneer regionale vervoerders Medicare en duurzame medische apparatuur . Dit formulier is nodig wanneer een ontheffing van de Administratieve Vereenvoudiging Compliance Act of ASCA is verleend aan een provider , zodat de leverancier niet hoeft te eisen elektronisch in te dienen . De CMS - 1500 declaratieformulier wordt ook gebruikt om Medicaid overheidsinstellingen factureren. Het verwerven van de Vorm

De CMS - 1500 claimformulier wordt onderhouden door de Nationale Uniform Claim Committee of NUCC . Koop de vorm bij de US Government Printing Office , een plaatselijke drukkerij in uw regio of een kantoorboekhandel . De CMS - 1500 aanvraagformulier is verkrijgbaar in vele configuraties , afhankelijk van uw behoeften of type printer . Gebruik de nieuwste versie van het CMS - 1500 claimformulier , die wordt gedateerd 08-05 . Deze versie werd van kracht op 29 juni 2007 . De oude versie van het formulier , gedateerd 12-90 , zal door Medicare worden afgewezen .
Vorm Afronding Tips

Met Pica of lettertype Arial op een formaat van 10 , 11 of 12 , en het gebruik van hoofdletters en zwarte inkt . Bij het invoeren van informatie in de vorm , zorg ervoor dat gebroken tekens , gebruik cursief of een vorm van gestileerde lettertype of rode inkt niet te hebben . Het formulier dient niet te worden gestuurd met vloeibare correctievloeistof ; gegevens moeten niet de randen van de dozen te raken ; en alleen gebruik maken van de standaard codes , geen beschrijvingen . Alleen originele formulieren kunnen worden verzonden , wat betekent dat u een kopie van het formulier niet kan verzenden . Verwijder eventuele perforaties van het formulier, zodat het voldoet aan de standaard afmeting van 8 ½ " x 11" .
Informatie invoeren

Geef aan bij de bovenkant van de vorm of het wordt gebruikt voor een Medicare , Medicaid of andere type aanvraag indienen . Voer het ID-nummer van de patiënt , gevolgd door de naam , geboortedatum , geslacht en zijn volledige adres . Als de toestand van een patiënt in verband met werkgelegenheid , een auto-ongeluk of een ander ongeval, moet dat worden vermeld.

Voer informatie in voor een Medigap beleid of voor een aanvullende verzekering plan in punt nr. ​​9 . Vul deze sectie als u een deelnemende arts of leverancier en zijn overeengekomen om Medicare betalingen te accepteren of als een patiënt instemt met uitkeringen op grond van een Medigap beleid toewijzen . Elke sectie van het formulier moet worden ingevuld , afhankelijk van waar het claimformulier wordt ingediend zoals Medicare of Medicaid staat agentschap .