Het CMS 1500 is een schadeformulier indienen gebruikt door medische faciliteiten op papier vorderingen in te dienen om een derde betaler voor de betaling. De derde betaler verwijst in het algemeen aan de verzekeringsmaatschappij , of in het geval van Medicare en Medicaid , de overheid . Dit formulier wordt ingevuld door de medische Biller of coder nadat de patiënt de arts heeft gezien en is gediagnosticeerd voor de symptomen van dat bezoek . Zodra het formulier volledig in te vullen , wordt het ingediend tot vergoeding . Het indienen van correcte claims is van belang voor de doorstroming van de betalingen van de medische faciliteit . Wat je nodig hebt
CMS 1500 vorm
Medisch grafiek
persoonlijke informatie van de patiënt
Toon meer instructies
1

Vul deel 1 met de juiste patiëntgegevens . In dozen voor artikelen 1 en 1a , vinkt u het vakje aan type van verzekering van de patiënt te identificeren en schrijven in de verzekering ID-nummer . Artikelen 2 tot 8 worden ingevuld met persoonlijke gegevens van de patiënt , zoals naam, adres , geboortedatum, enz. kopen van 2

Compleet artikelen 9a tot en met 9d met verzekering informatie van de patiënt . Punt 10 heeft dozen met de vraag of de toestand van de patiënt is gerelateerd aan werk of een soort van ongeluk. Aankruisvakjes hier eventueel volgens de arts noten in de patiëntendossiers .
3

Vul in punt 11 met secundaire verzekering informatie als de patiënt secundaire verzekering . Betreffende de ondertekening lijn in punt 12 , het formulier vraagt ​​de handtekening van de patiënt. Omdat de patiënt is meestal niet op het moment van facturering te presenteren , is de Biller nodig op te merken dat de handtekening van de patiënt " op file" en noteer de datum waarop deze handtekening werd verkregen . De handtekening voor post 13 moet alleen aanwezig of op bestand te zijn als de patiënt een secundaire verzekering programma .
4

Vul in punt 14 van hoofdstuk 2 met de datum waarop de eerste symptomen manifesteren . Deze datum zal in de medische kaart. Lijnen 15 en 16 zijn voor de data van soortgelijke aandoeningen en data kan de patiënt niet in staat om te werken zijn geweest .
5

Voer de naam van de verwijzende arts in punt 17 , als er een is vermeld. Dan, in 17a en 17b , vul de verwijzende provider identificatienummer en landelijke aanbieder identificatie. Vul in punt 18 met data van ziekenhuisopname in verband met de huidige letsel of ziekte , indien van toepassing . Niet in de lijn 19 in te vullen. Dit is gereserveerd voor alleen lokaal gebruik .

Lijst
6 buitenaf diagnostische diensten in punt 20 . Voer diagnose codes van ontmoeting vorm van de patiënt in punt 21 . Maximaal acht diagnose codes kunnen worden vermeld . Punt 22 mag alleen worden ingevuld wanneer opnieuw in te dienen een claim op Medicaid . Als verzekeraar van de patiënt vereist voorafgaande toestemming voor een ingreep , voert u het nummer van voorafgaande toestemming in vak 23 .
7

Voer de data van de dienst voor het kantoor te bezoeken of de procedure in lijn 24a . Lijn 24b is waar de plaats van betekening code moet worden gemarkeerd . Bijvoorbeeld , als de patiënt gezien in het bureau van de arts , zou de plaats van servicecode zijn 11 . Plaats van dienst codes staan ​​vermeld in de voorkant van de Huidige Procedurele Terminologie ( CPT ) codeboek . Lijn 24c is slechts te worden ingevuld indien de patiënt kreeg procedures of diensten in een afdeling van een ziekenhuis .
8

Voer het CPT procedure codes voor het bezoek op lijn 24d . Dit geldt ook voor diensten of goederen die worden gebruikt . Punt 24e wordt een " diagnose pointer . " Dit is voor de referentie van de diagnose code de procedure of de dienst was . Vul het aantal dagen of eenheden in punt 24g . Punt 24 identificeert een gezin te stichten .
9

Vul in punt 24i met de identificatie Qualifier voor de verwijzende provider . Dit verwijst naar de provider servicenummer door zijn verzekeraar , of de staat licentie- nummer aan hem gegeven . Punt 24j is voor het renderen provider NPI nummer . Vul het fiscaal identificatienummer in lijn 25 .
10

Complete lijn 26 met het rekeningnummer van de patiënt. Vink het vakje aan naast " Accept opdracht. " Dit betekent dat de aanbieder instemt met terugbetaling richtlijnen van de verzekeringsmaatschappij . Voer totale lading op lijn 28 , betaalde bedrag op lijn 29 , en saldo op lijn 30 .
11

Plaats de handtekening van de aanbieder ( arts) op lijn 31. Vul het adres van de arts op lijn 32 . Lijn 32a is voor de locatie van de dienst faciliteit . Iedere andere identificatienummers moeten worden opgenomen in 32b . Punt 33 wordt ingevuld met facturering naam van de arts , adres en telefoonnummer . Voer het NPI van de dienst plaats in 33a , en alle andere identificatienummers op lijn 33b .
12

het CMS formulier volledig herzien. Zorg ervoor dat alle velden zijn ingevuld met de juiste gevraagde informatie . Indienen van de vordering tot terugbetaling .