Ook wel aangeduid als HCFA Form 672 , CMS 672 is een vorm die door de Centers for Medicare en Medicaid Services . Het wordt voornamelijk gebruikt bij de facturering voor zorg die wordt verleend in de langdurige zorg voorzieningen , zoals een verpleeghuis. Wordt gebruikt om de volkstelling en de voorwaarden van de patiënten te documenteren , de CMS 672 moet worden uitgevoerd door een medewerker van de installatie waarin een patiënt momenteel het ontvangen van zorg gevuld , en vervolgens samen met de verzekering aanspraak op de verzekeringsmaatschappij ingediend . Wat je nodig hebt
CMS Form 672
Toon meer instructies
1

Voer de medische faciliteit provider nummer in de gelabelde ruimte aan de bovenkant van de pagina .
Pagina 2

Geef de juiste antwoorden in de vakken F75 tot F78 als zij betrekking hebben op de faciliteit . Box F75 is voor het aantal inwoners in de faciliteit die Medicare als hun primaire verzekering betaler . Box F76 is voor het aantal inwoners die hebben Medicaid als hun primaire betaler . Box F77 is voor het totale aantal patiënten die niet hebben of Medicare of Medicaid . Box F78 is voor het totale aantal inwoners , wat gelijk is aan F75 plus F76 en F77 moeten zijn .

Vul Goedkope 3 in antwoorden voor vragen F79 tot F93 , die te maken hebben met de patiënt vermogen om zijn eigen activiteiten van het dagelijks leven (ADL ) uit te voeren . ADL's omvatten het baden , aankleden, eten , wandelen en gebruik van het toilet .
4

reageren op vragen F94 naar F99 betrekking toiletgebruik en incontinentie van de patiënt.
5

Respond to vragen F100 tot F107 voor specifieke informatie over mobiliteit en het gebruik van ambulante assistenten , zoals wandelaars , wandelstokken en rolstoelen van de patiënt.
6

Beantwoord vragen F108 tot F114 met betrekking tot de patiënt huidige mentale toestand .

7

Voer de juiste antwoorden voor vragen F115 tot F118 over de integriteit van de huid van de patiënt.

Reageren
8 vragen F119 tot F132 , die betrekking hebben op de bijzondere verzorging die de patiënt nodig .
9

Vul F133 tot F139 met betrekking tot de huidige medicatie van de patiënt.
10

Beantwoord de resterende vragen , F140 tot F145 , met betrekking tot andere bijzondere kenmerken van de patiënt . Verlaat F146 , F147 en F148 leeg .
11

CMS 672 indienen voor de betaling van de vorderingen inzendingen toespraak van verzekeringsmaatschappij van de patiënt. Dit kan elektronisch of per post worden gedaan .