Het medisch dossier is een chronologische document dat de medische zorg blijkt . Volgens de Family PACT , "Als het niet in de grafiek is niet gebeurd . " De arts is wettelijk gebonden aan haar behandeling van elke patiënt die ze onderzoekt documenteren . Dit beschermt zowel de patiënt als de arts en biedt een bewijs van de verleende voor betaaldiensten . Identificatie patiënt

naam van de patiënt en het identificatienummer moet op elke pagina in de horoscoop van de patiënt te beschermen tegen misfiling , wat kan leiden tot een patiënt die wordt behandeld op basis van de diagnose een andere patiënt.


Time & Date

Schrijf de datum en tijd van elk bezoek . Dit omvat paraferen en dateren labs wanneer ze beoordeeld . Tijd en datum zijn niet alleen belangrijk voor de behandeling en medicatie orders , maar ook voor de verzekering redenen . De arts heeft gedocumenteerd hoe lang het bezoek duurde . De hoeveelheid tijd doorgebracht met een patiënt kan het verschil van die code te gebruiken op facturering tijd
Leesbaar Schrijven
< maken , zoals het CPT codes zijn goed voor langere behandeling . br >

informatie in de grafiek moet leesbaar voor anderen dan de auteur iemand te zijn . De medische kaart is een juridisch document en mocht dat nodig zijn - in het geval van een wanpraktijken pak - het moet gemakkelijk worden gelezen door anderen dan de verzorger iemand . Op een soortgelijke opmerking , Princeton Insurance meldt dat alleen goedgekeurde standaard afkortingen worden gebruikt.
Patiënt Contact

document , met zwarte of blauwe inkt , elk bezoek met de patiënt en wat vond plaats tijdens het bezoek . Dit geldt ook voor telefoongesprekken , follow - up gegeven instructies , de patiënt onderwijs gegeven --- wat tijdens het bezoek die mogelijk een effect hebben op de zorg van de patiënt moet worden opgenomen .
Allergieën < br plaatsvond >

Elke bekende allergieën moeten zijn direct zichtbaar op de kaart. Markeer om het merkbaar aan allergische reacties op medicijnen , voedsel of zorg te voorkomen .
Moderator

Sommige dingen zijn best weggelaten uit de grafiek als ze niet invloed op de gezondheid van de patiënt. Volgens Princeton Insurance , moeten meldingen van incidenten , kritiek op het werk of de diagnose een andere arts , meningsverschillen met de patiënt of familie de patiënt niet in het medisch dossier .
Voorgedrukte formulieren

Het gebruik van voorgedrukte formulieren bespaart tijd en verhoogt de nauwkeurigheid . Familie PACT meldt dat " bijkomende voordelen van voorgedrukte formulieren zijn dat zij : . Prompt de clinicus voor belangrijke elementen voor elk bezoek , verminderen het schrijven nodig , en het verbeteren van de leesbaarheid "