Momenteel wordt het gebruik en de kwaliteitscontrole van de geleverde of te leveren gezondheidszorg aan Medicare-begunstigden voornamelijk uitgevoerd door verschillende entiteiten. Deze omvatten:

Medicare Administrative Contractors (MAC's):MAC's zijn particuliere verzekeringsmaatschappijen die een contract afsluiten met de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS) voor het beheren van Medicare Part A- en Part B-claims. Zij zijn verantwoordelijk voor het beoordelen van claims op medische noodzaak, nauwkeurigheid en naleving van Medicare-voorschriften.

Kwaliteitsverbeteringsorganisaties (QIO's):QIO's zijn particuliere non-profitorganisaties die door CMS zijn aangewezen om kwaliteitsbeoordelingen uit te voeren van gezondheidszorgdiensten die aan Medicare-begunstigden worden geleverd. Ze monitoren en evalueren de kwaliteit en geschiktheid van de zorg, identificeren gebieden voor verbetering en werken samen met zorgverleners om initiatieven voor kwaliteitsverbetering te implementeren.

De Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS):CMS voert zijn eigen kwaliteitscontrole en gebruiksbeoordelingen uit via zijn regionale kantoren en contractanten. Ze onderzoeken klachten, beoordelen medische dossiers en brengen bezoeken ter plaatse om ervoor te zorgen dat de Medicare-voorschriften en -normen worden nageleefd.

Ziekenhuizen en andere aanbieders:Ziekenhuizen en andere zorgverleners zijn ook verantwoordelijk voor het uitvoeren van hun eigen interne gebruiks- en kwaliteitscontroles om ervoor te zorgen dat de zorg die zij leveren voldoet aan de Medicare-normen. Ze beschikken over kwaliteitsborgingsprogramma's om eventuele problemen of tekortkomingen in de zorg te identificeren en aan te pakken.

Begunstigden:Medicare-begunstigden kunnen ook een rol spelen bij de beoordeling van het gebruik en de kwaliteitscontrole. Ze kunnen eventuele zorgen of klachten over hun zorg melden aan hun zorgverleners, MAC's, QIO's of CMS. Hun feedback helpt bij het identificeren van problemen en zorgt ervoor dat begunstigden zorg van hoge kwaliteit ontvangen.

Deze verschillende entiteiten werken samen om ervoor te zorgen dat Medicare-begunstigden de noodzakelijke, passende en hoogwaardige gezondheidszorgdiensten ontvangen.