Bejaarden die niet worden ingediend via het elektronische systeem moet worden ingediend op het formulier CMS - 1500 , een voorgedrukt formulier geoptimaliseerd voor optische tekenherkenning ( OCR ) elektronisch lezen . Het ingevulde formulier wordt aan Medicare vervoerders en aannemers voorgelegd voor de vergoeding van zorgverleners besteden aan Medicare patiënten . Terwijl de meeste vorderingen momenteel ingediend door het Comite Accredited Standards ( ASC ) X12N 837 professionele elektronische archivering formaat , zijn er een aantal claims die nog steeds worden ingediend door het invullen van het formulier CMS - 1500 . Wat je nodig hebt
CMS - 1500 vorm en Zwarte inkt pen
Toon meer instructies
1

Compleet secties 1-3 , 5 en 8 , die van algemene informatie over de patiënt . Schrijf in alleen zwarte inkt of typ de antwoorden. Compleet secties 4 , 6 , 7 en 11 als de patiënt wordt ook gedekt door een andere verzekering . Reageer op de vragen in deze secties indien van toepassing . Compleet hoofdstuk 9 als Medigap dekking aanwezig is. Zo niet , laat u dit veld leeg . In paragraaf 10 , selecteert u de toepassing in als de vordering te wijten is aan een ongeval of letsel . Laat de patiënt teken hoofdstukken 12 en 13 , en de datum . Kopen van 2

artikel 15 niet te worden ingevuld . Compleet rubriek 16 als de patiënt zonder werk als gevolg van de ziekte, ongeval of behandeling . Schrijf de naam en de Nationale Provider Identifier ( NPI ) nummer van de zorgverlener het bestellen van de behandeling in hoofdstuk 17. Artikel 18 wordt gebruikt wanneer de vordering betrekking heeft op ziekenhuisopname. Vullen indien van toepassing deze sectie . Compleet Sectie 20 indien buiten lab werk is opgenomen in de claim .
3

Voer het ICD - 9 - CM code voor de primaire en secundaire diagnose in paragraaf 21 . Enige kennis van de medische codering is nodig voor deze rubriek. Artikel 22 moet worden ingevuld. Als voorafgaande toestemming vereist was voor de procedure , schrijft de 11 - cijferige code toestemming in hoofdstuk 23 .
4

Voltooi de witte dozen van artikel 24 met de relevante informatie . In de sectie roze gearceerde , voer de Universal Product Number of de NDC informatie voor alle geneesmiddelen of andere beschikbare medische benodigdheden. Compleet artikel 25 bij de aanbieder van de Belasting -ID of Werkgever ID-nummer . Als de provider accepteert toewijzing van Medicare voordelen , vul Sectie 27 .
5

Schrijf het verschuldigde bedrag voor de diensten in artikel 28 , en het bedrag dat reeds in artikel 29 betaald . Artikel 30 is voor het saldo , hoewel dit gebied niet nodig is. Een vertegenwoordiger van de provider moet de afdelingen 31 en 32 ronden. Compleet Sectie 33 van contactgegevens als een externe facturatie instellingen wordt gebruikt .