Wanneer een Medicare statuut wordt doorgegeven door een wetgevend orgaan , wordt het gegeven aan een federaal agentschap dat de wet en hoe het zal worden vastgesteld interpreteert . In het geval van Medicare , de regulerende agentschap is de Centers for Medicare en Medicaid Services ( CMS ) . Wanneer de Medicare Modernization Act werd in 2003 , werd CMS belast met de taak van het creëren van regelgeving op Deel D , het nieuwe voorschrift drug plan . Dit reglement moet worden gevolgd door elke deel D drug plan dat betaalt voor voorgeschreven medicijnen. Regelgeving op Dekking

Deel D behandelt uitsluitend geneesmiddelen op recept. Sommige geneesmiddelen die worden voorgeschreven moet worden gefactureerd in deel B, de ambulante zorg voordeel , in plaats van deel D , volgens CMS . Deze geneesmiddelen omvatten vaccins , de griep schot ( waaronder H1 - N1 ) , immunosuppressiva drugs , sommige anti - kanker drugs , wat dialyse drugs , anti - emetische medicijnen of geneesmiddelen die gewoonlijk door een arts worden gegeven aan een patiënt direct . Andere items ontvangen van een apotheker die op grond van deel B in plaats van deel D vallen onder lancetten en teststrips .
Off-label gebruik verordeningen

Veel artsen medicijnen voorschrijven " off-label . " Dit betekent dat ze een middel ontworpen voor een bepaald doel en gebruiken voor een andere ziekte of behandeling . CMS regelgeving staat dat , tenzij het ​​geneesmiddel door de Amerikaanse Food and Drug Administration ( FDA ) goedgekeurd voor dat doel of indicatie , het geneesmiddel wordt niet gedekt . De enige uitzondering is als het drugsgebruik wordt opgenomen in een van de drie Medicare - goedgekeurde medische encyclopedieën ( compendia ) , of als het een anti - kanker medicijnen , die kan worden gebruikt wanneer het wordt gevonden in peer-review tijdschriften en literatuur .

verordeningen inzake uitgesloten drugs

Volgens CMS regelgeving worden bepaalde klassen van geneesmiddelen beschouwd uitgesloten , wat betekent dat ze niet kunnen worden voorgeschreven . Sommige van deze klassen zijn geneesmiddelen die worden gebruikt voor gewichtstoename of gewichtsverlies doeleinden , barbituraten , benzodiazepines , vitamines en geneesmiddelen die gebruikt worden voor erectiestoornissen . Indien het geneesmiddel wordt gebruikt voor doeleinden anders dan wat wordt genoemd en het is een FDA - goedgekeurde indicatie , dan geneesmiddel kan vallen . Bijvoorbeeld, sommige erectiestoornissen drugs zijn door de FDA goedgekeurde behandeling van hartklachten , en die medicijnen kunnen worden voorgeschreven voor hart problems.The regelgeving staat voor Medicaid programma's om deze medicijnen voor te schrijven , maar niet alle Medicaid-programma's kiezen om dit te doen.

Appeals Process verordeningen

CMS heeft regels op inzake een proces voor de consument te volgen als een drug ze werden voorgeschreven dekking is geweigerd of als het plan alleen levert het onder beperkingen . Het plan zal een document met de titel "Notice of Denial " aan de consument ; Dit document is nodig om de beroepsprocedure te starten. Het beroep moet binnen 60 dagen na deze datum verstuurd op de aankondiging.

Als de Medicare begunstigde niet binnen zeven dagen te horen van het plan of een negatieve beslissing ontvangt de consument het recht om het beroep escaleren tot heeft een onafhankelijke toetsing Entiteit . Er zijn extra niveaus van beroep , met inbegrip van een beroep op een administratieve rechter , de Medicare Raad van Beroep en de federale rechtbank . Elk niveau heeft zijn eigen eisen ; in de eerste plaats moet een bepaald bedrag in dollars in controverse te zijn om beroep te doen elk niveau, van de administratieve rechter door de federale rechtbanken .