? Alle artsen en niet-arts medisch personeel die willen worden gecompenseerd voor Medicare gezondheidszorg moet een CMS - 855I verzoek tot inschrijving met de Centers for Medicare en Medicaid Services bestand . De CMS - 855I formulier kan worden gebruikt voor zowel nieuwe aanvragen en wijzigingen van bestaande inschrijving informatie . Zodra u het formulier heeft ingevuld , moet u het originele exemplaar te sturen naar uw staat Medicare administratieve aannemer , die alle betalingen aan u en uw praktijk zal behandelen . Instructies
1

Zorg voor een Nationaal Identificatie van provider ( NPI ) van het Nationaal Plan en Provider Enumeratie System ( NPPES ) , als je er geen hebt reeds . U kunt een aanvraag voor een NPI online op de NPPES website ( zie bronnen ) . Kopen van 2

Vermeld de reden dat u het indienen van een CMS - 855I zoals gevraagd in paragraaf 1 van het formulier . Als u de wijziging van een bestaande Medicare registratie dan hoeft u alleen bepaalde delen te voltooien , zoals aangegeven door post B. Als u het invullen van een nieuwe aanvraag , dan moet u vult het formulier volledig in .
3

Voorzie alle identificeren en professionele informatie vereist in artikel 2 . Als je assistent van een arts , moet u de naam en het NPI van uw werkgever te verstrekken aan artikelen E tot en met F.
voltooien
4

Furnish informatie over eventuele negatieve professionele gebeurtenissen die je hebt meegemaakt in hoofdstuk 3 . Gebeurtenissen die moeten worden gemeld omvatten veroordelingen voor een misdrijf , wanbedrijf overtuigingen met betrekking tot gezondheidszorg dienst , intrekking van een federaal of staat licentie of accreditatie , en alle Medicare betalingen die zijn opgeschort .
5

Detail alle locaties in die je ziet patiënten of bewaar medische dossiers in punt 4.
6

alle medewerkers die u rechtstreeks beheren in hoofdstuk 6 rapporteren . Als uw manager nadelige gebeurtenissen, zoals licentie intrekking of strafrechtelijke veroordelingen heeft gehad , dan moet u die gebeurtenissen in dit gedeelte van het verslag .

Bieden 7 informatie over de facturering bureau dat u in paragraaf gebruiken 8 . Als je niet een factureerinstantie gebruiken , dan kunt u deze stap overslaan .

Geef
8 informatie van een contactpersoon met betrekking tot uw Medicare toepassing in paragraaf 13 . Als u wilt dat de CMS om u direct contact opnemen , dan kunt u deze stap overslaan .
9

Lees alle informatie in Rubriek 14 . Dit gedeelte beschrijft acties die Medicare toepassing fraude vormen . Ook wordt ingegaan op de sancties die je kunt tegenkomen als je de CMS met valse informatie .
10

Lees de certificering verklaring bedoeld in artikel 15 . Teken en datum op de bodem van de sectie .
11

Bevestig de benodigde bewijsstukken zoals aangewezen in paragraaf 17. Als je het indienen van nieuwe bankrekening informatie , dan moet u de CMS - 588 Electronic Funds Transfer Authorization overeenkomst bevestigen . Je moet ook informatie over eventuele bijwerkingen te bieden opgemerkt in uw toepassing .
12

Mail het ingevulde aanvraagformulier naar uw staat Medicare administratieve aannemer . U kunt het adres voor aannemer uw staat te vinden via het CMS website ( zie bronnen ) .