De Vorm CMS - 1500 formulier wordt gebruikt door zorgverleners aan Medicare claims bestand . Het wordt ingevuld en Medicare vervoerders , deel A /B Medicare Administratieve Contractors en duurzame medische apparatuur Medicare Administratieve Contractors ingediend . De Vorm CMS - 1500 is een papieren formulier , gestandaardiseerd voor elektronisch lezen van Optical Character Recognition -apparatuur. Wat je nodig hebt
Formulier CMS - 1500
Toon meer instructies
1

Selecteer het type vordering in box 1 en voer identificatienummer van de patiënt uit zijn voordelen ID-kaart in vak 1a . In vak 2 , voer zijn achternaam , voornaam , dan middelste initiaal . Gebruik geen komma's op formulier CMS - 1500 claims. Voltooi geboortedatum van de patiënt in acht cijfers formaat ( MMDDCCYY ) en selecteer de juiste checkbox geslacht. In Kader 5 Voer postadres van de patiënt en telefoonnummer. In vak 8 , selecteert u het juiste vakje voor de burgerlijke staat en de werkgelegenheid van de patiënt. Kopen van 2

Als de patiënt ook wordt gedekt door een andere verzekering , vermeldt de naam van de verzekerde in vak 4 . Als de patiënt de verzekerde , voert u " SAME . " Als dit de vordering van de primaire vordering voor de patiënt zal zijn , laat Dozen 4 , 6 en 7 blanco . Als Box 4 is afgerond , ook complete kaders 6 , 7 en 11 . Box 9 geldt voor slechts een klein percentage van de vorderingen en zal niet worden gebruikt, tenzij Medigap dekking aanwezig is. In vak 10 , selecteren als het schadegeval te wijten is aan een ongeval of letsel .
3

Dozen 12 en 13 zijn handtekening velden voor de patiënt of zijn vertegenwoordiger . Het is passend voor dit veld te markeren "op file " als de release is ook in ons bestand . Zij moeten ook worden gedateerd met zes of acht cijfers data in MMDDCCYY formaat . Voer de datum van het begin van de ziekte of de datum van het ongeval in vak 14 . Vak 15 wordt momenteel niet gebruikt op de meeste claims. Als de patiënt niet kan werken als gevolg van haar ziekte of ongeval , compleet Box 16 . In vak 17 , de naam van de verwijzende of het bestellen van zorgverlener . In vak 17b . , Voer zijn Nationale Provider Identifier nummer of NPI . Vak 17a wordt niet meer gebruikt . Vak 18 indien de vordering betrekking heeft op een ziekenhuisopname . Vak 19 moet worden ingevuld wanneer de vordering is voor routinematige voetverzorging . Box 20 heeft betrekking op buiten laboratoriumwerk . Indien buiten lab werk is uitgevoerd , voert u het bedrag in dollars . Compleet Box 21 door het invoeren van alle letters en cijfers van de ICD - 9 - CM code voor de primaire diagnose . Decimalen niet worden gebruikt . Voer nevendiagnose in Lijnen 2 , 3 en 4 . Vak 22 wordt niet gebruikt en moeten worden ingevuld. Schrijf de 11 - cijferige behandeling vergunning nummer in vak 23 als voorafgaande toestemming vereist was voor de procedure .
4

in vak 24 , het gearceerde gebied en het witte gebied kan noodzakelijk velden zijn . Als factureren eenmalige medische benodigdheden , voer de Universal Product Nummer in het gearceerde gebied van 24a . Als factureren - arts toegediende geneesmiddelen , schrijf de NDC informatie in het gearceerde gebied in 24a en 24d . In de niet-gearceerde delen van Dozen 24a - . B . en d . - . G, vul de datum, locatie code , procedure code , diagnose code , vergoeding voor diensten , en de hoeveelheid gesmolten in de juiste velden . Box 24c . wordt niet meer gebruikt . Indien van toepassing , markeer Vroege Periodieke screening of Gezinsplanning in Box 24h. Voer NPI dienstverlener in Box 24J .
5

Voer de provider Tax ID nummer in vak 25 . Schrijf medisch dossier nummer patiënt in vak 26 in om te helpen bij het ​​lokaliseren van de bestanden als de Form CMS - 1500 wordt geretourneerd . Controleer het blok aan te geven of de medische dienstverlener aanvaardt toewijzing van Medicare voordelen in Vak 27 . Compleet Dozen 28-30 met het volledige bedrag in euro's voor alle diensten , betaalde bedrag , en saldo . Vak 31 moet worden ondertekend en gedateerd door de provider of een vertegenwoordiger . Schrijf de naam van de provider , adres, stad , provincie, postcode , telefoonnummer en NPI in vak 32 . In vak 33 , vul het adres van de incassobureau's , telefoonnummer en NPI , indien verschillend van de dienstverlener .