Medische fraude en misbruik kosten de overheid en verzekeraars miljarden dollars per jaar . Een deel van de fraude en misbruik is onbedoeld , maar in andere gevallen is het opzettelijk en bekende crimineel te zijn . Als dat gebeurt , worden boetes en rechtszaken aangespannen , en soms iemand gaat naar de gevangenis . Onbedoelde fraude

Wanneer fraude onbedoeld is , voor het grootste deel ziekenhuizen en artsen zullen worden onberispelijk gehouden . Een voorbeeld van dat betreft algemene lab testen . Artsen zullen laboratoriumtests aanvragen en legt een diagnose ondersteunen van die test . De ontvanger zal de tests verwerken en verzenden van een wetsvoorstel dat een diagnose omvat . Het is echter mogelijk dat een diagnose niet voor alle tests de arts heeft aangevraagd. Het wordt beschouwd als fraude te factureren voor iets wat je weet niet zal worden betaald , maar in dit geval , omdat de meeste verzekeraars begrijpen wat dit specifieke probleem is , zullen ze niet iemand te vervolgen voor het plegen van deze daad .

Opzettelijke fraude

Aangezien het beoogde resultaat van fraude is het geld dat niet is verdiend te krijgen , dit probleem wordt serieus genomen door het ministerie van Volksgezondheid en Human Services ' Bureau van de inspecteur-generaal ( OIG ) en Medicare 's Recovery Audit Aannemer programma. Enkele voorbeelden van fraude en misbruik omvatten Opwaarderen , het opladen te veel diensten , het verzenden van te veel wissels, en het veranderen of vervalsen van medische dossiers.
Opwaarderen

Opwaarderen is het maken van een persoon de diagnose lijkt ernstiger dan het werkelijk is door het geven van een hoger niveau diagnose code . De verwerking van klinische vorderingen is gebaseerd op de diagnose codes en hun bestelling . Hoe ernstiger de diagnose , hoe meer geld een ziekenhuis wordt betaald . Er zijn bepaalde diagnose codes die op watch list van de OIG , en als ze een hoger percentage van claims van een faciliteit voor die diagnose codes , zullen ze in een faciliteit gaan en doe een volledige audit . Zij zullen ook een kijkje nemen op de case-mix van diagnoses binnen intramurale bevolking een ziekenhuis om te zien of er significant meer ernstige diagnoses over de hele linie dan normaal . Als zij vaststellen dat dit opzettelijk is gebeurd , zal het ziekenhuis worden beboet .
Charging Too Many Services

, alle faciliteiten en arts wordt verondersteld te hebben een proces opgezet voor vastleggen kosten voor elke patiënt . In sommige gevallen is dit systeem gebrekkig en patiënten uiteindelijk steeds overbeladen voor diensten , niet op prijs, maar op basis van volume . In sommige omstandigheden is het gebleken dat overladen is opzettelijk , want soms zijn die diensten niet eens door beide entiteiten .
Versturen Teveel Rekeningen

verzenden te veel rekeningen uit voor verwerking is waarschijnlijk de makkelijkste beetje fraude en misbruik te achterhalen door verzekeringsmaatschappijen .

iedere verzekeringsmaatschappij en overheidsinstelling weet hoeveel bedden elk ziekenhuis heeft , evenals de aard van de diensten die zij leveren . Ze weten ook de algemene bevolking van het gebied , en ze kunnen berekenen hoeveel procedures van een bepaald type kan eventueel worden uitgevoerd op een dagelijkse, wekelijkse en maandelijkse basis . Het zien van een een of twee dagen in totaal hoger springen dan normaal geen rode vlaggen te verhogen . Hoger dan normaal nummers een paar maanden op een rij is een indicatie dat er iets veranderd is , en een audit zal worden geactiveerd .

Hetzelfde geldt voor artsen en groepen arts. Verzekeraars en de overheid weet de gemiddelde tijd die een arts moet patiënten op basis van diagnoses en procedures gefactureerd zien , en doe hetzelfde typen berekeningen . Als een arts heeft een solo- praktijk en is het versturen van 100 vorderingen per dag , is het gemakkelijk voor iedereen om te weten dat het een onmogelijke figuur . Het is de reden waarom horen we van zo veel artsen beschuldigd door Medicaid fraude , vanwege de fysieke onmogelijkheid van het zien van zo veel patiënten als facturen die worden ingediend.
Wijzigen of te vervalsen Medical Records

p Dit is de meest ernstige vorm van fraude en misbruik , en het moeilijkst te vinden . Medische dossiers hebben niet met alle claims worden ingediend. Dit betekent dat als een entiteit begrijpt wat triggers zijn er voor audits , kunnen ze het systeem voldoende te manipuleren om hun vergoedingen te verhogen zonder over enige duidelijke percentage getallen .

Het is verboden om medische dossiers te wijzigen met de bedoeling van het veranderen van de hoeveelheid geld je gaat worden betaald . Het is ook verboden om kritische informatie opzettelijk weglaten of die informatie te wijzigen , om een ​​fout die zijn opgetreden bij de behandeling van een patiënt te verbergen. En ten slotte , zelfs indien besteld om dit te doen , het is illegaal voor een diagnose coder om codes te wijzigen met de bedoeling van het verhogen van de vergoeding aan de aanbieder .
Sancties

straffen voor opzettelijke fraude en misbruik zijn stijf . Boetes worden gebaseerd op een percentage van beoordeeld claims en administratie en een schatting van hoe lang het misbruik al aan de gang . Niet alleen dat , maar de betalingen voor die foutieve beweringen worden teruggenomen , die nog meer financiële pijn veroorzaakt . Entiteiten kunnen beslissen om te vechten , maar als ze verliezen , moeten ze triple de oorspronkelijke geschatte boete betalen . Dit is waarom de meeste entiteiten gewoon de boete betalen en verder gaan, omdat de meeste uitdagingen uiteindelijk ten gunste van de eiser.

De tweede boete is strafrechtelijke vervolging wegens fraude . Indien veroordeeld , zal dit resulteren in maximaal vijf jaar gevangenisstraf en een persoonlijke boete bovenop de reeds tegen het ziekenhuis of praktijk geheven prima.