kaart brengen is het proces van het documenteren van de patiëntenzorg in een medisch dossier . Omdat patiëntendossiers zijn juridische documenten , zijn er specifieke beleidslijnen en procedures die artsen moeten volgen bij het in kaart brengen . Leesbaarheid

Alle handgeschreven invoer is vereist leesbaarheid om de continuïteit van zorg te bieden .
Authentication

Inzendingen worden geverifieerd, of ondertekend , op het moment van de behandeling door de zorgverlener .
Datum en tijd

wordt Alle patiëntengegevens vergezeld van een datum en tijd . Dit is geschreven voor papieren medische dossiers , of digitaal gestempeld voor digitale archiefdocumenten . Het is illegaal voor een pre - datum of back - date data .
Afkortingen

Artsen kunnen alleen - organisatie goedgekeurde afkortingen , acroniemen en symbolen gebruiken bij het in kaart brengen .

Fouten

Fouten worden niet geëlimineerd uit patiëntendossiers. In handgeschreven gevallen dient een enkele lijn
tijdigheid en volledigheid
< p staking door de fout , met "fout " geschreven langs de lijn , aangevuld met initialen en de datum van de arts . > Documentatie is voltooid als de patiënt wordt behandeld . Rapporten verstrekken van actuele informatie over de behandeling , zoals de anamnese en lichamelijk , worden binnen 24 tot 48 uur van de patiënt toelating voltooid . Organisatorische beleid en procedures , en in sommige gevallen verordeningen en staatswet , maken medisch dossier voltooiing eisen . In veel gevallen moet de patiënt medische dossiers alle voltooide rapporten , documenten en handtekeningen binnen 30 dagen vanaf het moment dat de patiënt werd behandeld bevatten .