De manier waarop artsen documenteren de diensten die zij leveren effecten medisch dossier van een patiënt , evenals hoe verzekeraars interpreteren claims en hoeveel de artsen betaald krijgen . Als zodanig , medische documentatie standaarden helpen om ervoor te zorgen dat de diensten van patiënten nauwkeurig worden vastgelegd door middel van gedetailleerde notities. Functie

Wanneer medische diensten worden aangeboden aan patiënten , artsen zijn verplicht om te documenteren wat er gebeurde tijdens de benoeming , welke diensten werden verstrekt (bekend als codering) en een lijst van alle medicijnen die werden voorgeschreven . Deze informatie is waardevol bij het handhaven van een complete patiënt grafiek voor kwaliteit en facturering. Het is ook gunstig voor controledoeleinden , zodat er een duidelijke documentatie spoor van de medische geschiedenis van een patiënt .
Kenmerken

Documentatie noten moet de naam van de patiënt bevatten , de datum van de benoeming , de medische codes voor de diensten , de diagnose van de patiënt en de duur van de aanstelling . Medicare en Medicaid zorgverleners moeten er zeker van te houden aan de staat en federale documentatienormen om zich te beschermen tegen beschuldigingen van verspilling , fraude en misbruik , volgens de New York State Department of Health .
overwegingen

medische documentatie moet op feiten gebaseerde , maar ook persoonlijke beoordeling van de arts op basis van wat hij of zij observeert vanuit de patiënt. Tekenen van vooruitgang , bijvoorbeeld, moet worden gedocumenteerd . Wanneer meetbare gegevens aanwezig in patiëntendossiers is , artsen hebben een manier van het vergelijken van vooruitgang , of achteruit , zodat ze de gezondheid patronen kunnen evalueren en helpen met prognoses en diagnoses .