Als het gaat om patiëntenzorg, een van de meest essentiële instrumenten van een arts heeft is goede documentatie . Het is misschien niet erg belangrijk klinken, maar een grondige bestand op een patiënt kan vitale informatie om de behandeling relevant bevatten . Het staat ook artsen om de voortgang van een patiënt te volgen en de behandeling te veranderen als dat nodig is. Bij het schrijven van documentatie patiënt , is er weinig ruimte voor sloppiness als een nauwkeurige en handige plaat wordt gehouden . Daartoe patiënt documentatie volgt een set van richtlijnen om hoge kwaliteit te garanderen . Chief Klacht

Een van de eerste dingen die gaat in een patiëntendossier is de belangrijkste klacht ( CC ) , of redeneren de patiënt naar de dokter komen . De CC wordt kort beschreven , of het nu een lijst van symptomen , een voorlopige diagnose of een bezoek aan de aanbeveling van een andere arts . Deze beschrijving wordt doorgaans uitgedrukt in de woorden van de patiënt.
Geschiedenis

Next , een geschiedenis wordt genomen . Deze geschiedenis omvat de geschiedenis van de CC , met inbegrip van factoren zoals locatie , ernst en modificerende factoren . Het bevat ook een beoordeling van het lichaam van systemen die kunnen worden beïnvloed door de CC . De arts vraagt ​​naar constitutie van de patiënt ( koorts , gewichtsverlies , enz. ) , haar ogen , oren, neus , mond en keel en andere systemen . Deze vragen helpen bij het ​​identificeren van potentiële tekenen of symptomen de patiënt ervaart of kunnen hebben ervaren . De geschiedenis omvat eveneens voorafgaand medische geschiedenis van de patiënt , relevante familiegeschiedenis en sociale activiteiten .
Lichamelijk onderzoek

De arts voert vervolgens een lichamelijk onderzoek . Dit examen kan worden beperkt tot relevante gebieden van het lichaam of kan een breder onderzoek omvatten . De bevindingen van het onderzoek worden genoteerd in het patiëntendossier .
Diagnose, behandeling en risico's

De arts moet de diagnose of diagnoses mee , indien nodig. Hij moet ook de behandeling en het beheer van opties , de hoeveelheid en de complexiteit van de gegevens die moeten worden beoordeeld , en de risico's van complicaties of sterfte geassocieerd met de diagnose en behandeling
Verwijzers opnemen . En overleg

Als een verwijzing nodig is, moet de arts het documenteren , vaststellend welke arts ze verwijst de patiënt .
Patiëntenvoorlichting en nazorg

de arts moet ook de eventuele informatie gegeven aan de patiënt over zijn diagnose en /of behandeling te maken. Eventuele aanbevelingen voor nazorg , inclusief verdere bezoeken , moet ook worden opgemerkt .
Testresultaten

Het record moet een kopie van alle verrichte proeven omvatten .

voorschriften en OTC drugs

Elke recept of over - the-counter drugs moeten worden vermeld , met de dosering , in de record .