VERZORGINGSNOTA

Patiënt: [Patiëntnaam]

Leeftijd: [Leeftijd]

Seks: [Seks]

Datum: [Datum]

Diagnose: Pylorische stenose

Belangrijkste klacht: Braken

Geschiedenis van de huidige ziekte: De patiënt is [leeftijd] [geslacht] en heeft de afgelopen twee weken last van projectielbraken. Het braken treedt op na elke voeding en is krachtig en niet-bloederig. De patiënt heeft ook moeite gehad om aan te komen en was prikkelbaar.

Lichamelijk onderzoek:

- Algemeen:De patiënt verkeert niet in duidelijke nood.

- Vitale functies:temperatuur 37,5 °C, hartslag 120 bpm, ademhalingsfrequentie 30 bpm, bloeddruk 90/60 mmHg

- Hoofd en nek:normocefaal en atraumatisch. Geen thyromegalie of lymfadenopathie.

- Ademhaling:De longen zijn bilateraal helder voor auscultatie. Geen piepende ademhaling, ruis of rhonchi.

- Cardiovasculair:regelmatig tempo en ritme. Geen gemompel, galop of wrijving.

- Gastro-intestinaal:milde opgezette buik. Darmgeluiden zijn aanwezig in alle 4 de kwadranten.

- Musculoskeletaal:geen gevoeligheid, pijn of misvorming.

- Neurologisch:alert en georiënteerd x3. Hersenzenuwen grotendeels intact. Normale kracht en gevoel.

Laboratoriumstudies:

- CBC:WBC 12.000/μl, hemoglobine 11,0 g/dl, bloedplaatjes 300.000/μl.

- Elektrolyten:Natrium 135 mEq/L, kalium 3,5 mEq/L, chloride 100 mEq/L, bicarbonaat 24 mEq/L.

- Bloedureumstikstof 18 mg/dl, creatinine 0,8 mg/dl.

- Leverfunctietesten zijn normaal.

Beeldonderzoek:

- Abdominale echografie onthulde hypertrofie van de pylorusspier en een vernauwd pyloruskanaal.

Diagnose: Pylorische stenose

Behandelplan:

- De patiënt is NPO en krijgt IV-vloeistoffen.

- De patiënt zal gestart worden met antibiotica om infectie te voorkomen.

- De patiënt zal een pylomyotomie ondergaan om de pylorusstenose te corrigeren.

Prognose:

De prognose voor pylorusstenose is uitstekend bij een vroege diagnose en behandeling.