De belangrijkste componenten van de evaluatie- en managementcodes (E/M) voor gezondheidszorgprofessionals bestaan ​​uit verschillende essentiële elementen die worden gebruikt bij het bepalen van de mate van complexiteit van een patiëntenbezoek. Deze componenten omvatten het volgende:

Geschiedenis:Dit omvat het verzamelen en documenteren van de medische geschiedenis van de patiënt, die bestaat uit de huidige ziekte, de medische geschiedenis uit het verleden, de sociale geschiedenis, de familiegeschiedenis en de beoordeling van systemen. Het detailniveau en de complexiteit bij het verkrijgen van de geschiedenis bepalen het coderingsniveau voor de sectie Geschiedenis.

Lichamelijk onderzoek:Dit verwijst naar de uitvoering en documentatie van een fysieke beoordeling, inclusief algemeen uiterlijk, vitale functies, hoofd, ogen, oren, neus, keel, nek, ademhalings-, cardiovasculaire, gastro-intestinale, urogenitale, musculoskeletale, neurologische en huidonderzoeken. De omvang en complexiteit van het lichamelijk onderzoek zullen bijdragen aan de selectie van het juiste E/M-codeniveau.

Medische besluitvorming:Dit onderdeel beoordeelt de complexiteit van de klinische besluitvorming op basis van de toestand van de patiënt. Er wordt rekening gehouden met factoren zoals het aantal en de complexiteit van de problemen die tijdens het bezoek worden behandeld, de hoeveelheid beoordeelde en geanalyseerde gegevens, het risico op complicaties en de mate van onzekerheid bij het vaststellen van de diagnose of het selecteren van de behandelingsopties. Het niveau van medische besluitvorming is een belangrijke factor bij de selectie van de juiste E/M-code.

Tijd:De totale tijd die aan de face-to-face ontmoeting met de patiënt wordt besteed, wordt gedocumenteerd. De tijd omvat counseling, het bekijken van eerdere medische dossiers, het documenteren van het bezoek en het bestellen of interpreteren van diagnostische tests. Tijd is doorgaans geen belangrijke factor bij het selecteren van een E/M-niveau, tenzij deze wordt verlengd.

Counseling:Dit heeft betrekking op de tijd die wordt besteed aan het bespreken van testresultaten, behandelingsopties en prognose met de patiënt en/of zijn/haar familie. Er wordt rekening gehouden met de omvang en complexiteit van de counseling, evenals met de naleving door de patiënt van het aanbevolen zorgplan.

Elk van deze componenten wordt geëvalueerd en het juiste E/M-codeniveau wordt toegewezen op basis van de belangrijkste sleutelcomponent. Bij het gebruik van de E/M-coderingsrichtlijnen moeten beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg de details van het patiëntbezoek nauwkeurig documenteren om een ​​juiste vergoeding voor verleende diensten te garanderen.