Medische dossiers bevatten belangrijke informatie over iemands gezondheid en medische geschiedenis. De specifieke informatie in een medisch dossier kan variëren afhankelijk van de zorgverlener en het land of de regio, maar enkele veel voorkomende elementen die doorgaans in medische dossiers voorkomen zijn:

Persoonlijke informatie :

- Naam

- Geboortedatum

- Seks

- Adres

- Contactgegevens

- Contactgegevens voor noodgevallen

- Verzekeringsinformatie

Medische geschiedenis :

- Ziekten of aandoeningen uit het verleden

- Operaties of procedures

- Ziekenhuisopnames

- Medicijnen genomen (huidige en vroegere)

- Allergieën of bijwerkingen op medicijnen of stoffen

- Vaccinatiegeschiedenis

- Medische familiegeschiedenis

Vitale functies :

- Bloeddruk

- Hartslag

- Ademhalingsfrequentie

- Temperatuur

- Lengte en gewicht

Bevindingen van lichamelijk onderzoek :

- Algemeen uiterlijk en gezondheid

- Huidaandoening

- Neurologische status

- Cardiovasculaire beoordeling

- Ademhalingsbeoordeling

- Gastro-intestinale beoordeling

- Beoordeling van het bewegingsapparaat

Laboratoriumtestresultaten :

- Bloedonderzoek

- Urineanalyse

- Beeldvormende onderzoeken (röntgenfoto's, MRI, CT-scans, enz.)

- Pathologierapporten

- Genetische testresultaten

Behandelplannen en voortgangsnotities :

- Diagnose

- Voorgeschreven behandeling (medicijnen, therapieën, procedures)

- Reactie op de behandeling

- Vervolgafspraken of aanbevelingen

- Voortgangsnotities van consultaties met beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg (artsen, verpleegkundigen, specialisten, etc.)

Overlegrapporten en specialistische aantekeningen :

- Als een patiënt specialisten heeft geraadpleegd of specialistische onderzoeken heeft ondergaan, kunnen de verslagen en aantekeningen van de patiënt in het medisch dossier worden opgenomen.

Ontladingssamenvattingen en rapporten :

- Als de persoon uit een ziekenhuis of zorginstelling is ontslagen, kan een ontslagoverzicht worden bijgevoegd, met informatie over de reden van de ziekenhuisopname, de behandeling die tijdens het verblijf wordt gegeven en ontslaginstructies.

Toestemmingsformulieren :

- Registratie van geïnformeerde toestemming verkregen voor verschillende procedures of behandelingen.

Het is belangrijk dat patiënten begrijpen dat medische dossiers vertrouwelijk zijn en worden beschermd door privacywet- en regelgeving. Toegang tot medische dossiers is doorgaans beperkt tot geautoriseerde zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt.