Grafieknotities verwijzen naar de medische dossiers die beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg gebruiken om ontmoetingen met patiënten te documenteren en een samenvatting te geven van de medische geschiedenis van een patiënt, de huidige medische toestand, de diagnose, het behandelplan en de voortgang in de loop van de tijd. Grafieknotities zijn essentieel bij het leveren van gezondheidszorg, omdat ze dienen als communicatie- en samenwerkingsmiddel tussen zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg van een patiënt. Ze spelen ook een cruciale rol in medisch-juridische zaken, zorgen voor nauwkeurige documentatie en dienen als medisch-juridisch dossier.

Indeling van diagramnotities:

1. Demografische gegevens van patiënten:

- Volledige naam, leeftijd, geslacht, medisch dossiernummer van de patiënt en andere relevante demografische informatie.

2. Hoofdklacht:

- Korte beschrijving van de belangrijkste reden voor het bezoek van de patiënt of het voornaamste probleem.

3. Geschiedenis van de huidige ziekte (HPI):

- Gedetailleerd overzicht van de huidige symptomen van de patiënt, inclusief begin, duur, intensiteit, bijbehorende factoren en eventuele relevante medische geschiedenis die verband houdt met de huidige aandoening.

4. Medische geschiedenis uit het verleden (PMH):

- Overzicht van de eerdere medische aandoeningen, operaties, ziekenhuisopnames en lopende medische problemen van de patiënt.

5. Huidige medicatie (CMED):

- Lijst met alle medicijnen die momenteel door de patiënt worden ingenomen, inclusief doseringen en toedieningsschema.

6. Vitaliteiten:

- Registratie van vitale functies, zoals temperatuur, hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en zuurstofverzadiging.

7. Lichamelijk onderzoek:

- Gedetailleerde beschrijving van de bevindingen uit een door de zorgverlener uitgevoerd lichamelijk onderzoek. Het omvat observaties van het algemene uiterlijk, vitale functies, ademhalings-, cardiovasculaire, gastro-intestinale, musculoskeletale, neurologische en andere relevante systemen.

8. Onderzoeken en resultaten:

- Inclusief bevindingen uit diagnostische tests, laboratoriumresultaten, beeldvormende onderzoeken en overleg met andere specialisten.

9. Diagnose en beoordeling:

- Samenvatting van de diagnose op basis van de verzamelde informatie en analyse van de bevindingen.

10. Behandelplan:

- Geeft een overzicht van de aanbevolen behandelingskuur, inclusief medicijnen, procedures of interventies die nodig zijn om de toestand van de patiënt te beheersen.

11. Prognose:

- Geeft een schatting van de waarschijnlijke uitkomst en mogelijke complicaties die verband houden met de toestand van de patiënt.

12. Vervolg:

- Specificeert eventuele noodzakelijke vervolgafspraken, aanbevolen monitoring of aanvullende onderzoeken.

Aanvullende opmerkingen:

- Grafieknotities moeten duidelijk, beknopt en in een gestandaardiseerd formaat worden geschreven.

- Gebruik medische terminologie en afkortingen die binnen de gezondheidszorg bekend zijn.

- Objectieve observaties en bevindingen moeten gescheiden worden van subjectieve verklaringen of meningen van patiënten.

- Aantekeningen moeten gedateerd en ondertekend zijn en de volledige naam en benaming van de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg bevatten.

- Het handhaven van de privacy en vertrouwelijkheid van de patiënt is essentieel bij het documenteren van aantekeningen.

Over het geheel genomen zijn aantekeningen van cruciaal belang voor effectieve patiëntenzorg, omdat ze een uitgebreid overzicht bieden van het medische traject van een patiënt en dienen als een essentieel hulpmiddel voor zorgverleners bij het nemen van weloverwogen beslissingen over diagnose, behandeling en voortdurende behandeling van hun patiënten.